藥物性肝損傷診斷

　　有人說，肝臟就像一塊充滿血液的嫩豆腐。它雖然是人體最大、最重要的臟器，但有時也十分脆弱，你知道是什麼嗎?下面是小編為你整理的的相關內容，希望對你有用!

　　藥物性肝病診斷是排除性診斷。參考新英格蘭雜誌***N EnglJ Med，2006;354:731-739***文獻，可按照右圖所示流程進行診斷。

　　目前臨床上參考的診斷標準有日本“藥物與肝”研究會診斷標準1978 、1988年，Danan提出了“藥物性肝損傷歐洲共識會診斷標準”、1993年國際共識會通過改良的Danan方案 、1997年，Maria方案、2003年DDW-Japan日本肝病學會方案等。這些診斷標準所列的參考指標包括服藥至肝損出現的時間規律性、停藥後肝臟生化指標迅速改善的病程、能排除其它病因或疾病所致的肝損傷、再次用藥後，迅速激發肝損傷，ALT至少升高至正常範圍上限的2倍以上。臨床上對藥物性肝病診斷的基本條件包括有藥物暴露史和相適應的潛伏期***通常1-4周***、排除其他原因或疾病所致的肝功能損傷、停藥後，肝功能指標應有所改善;參考條件包括有肝外系統表現、嗜酸性粒細胞增多***大於6%***、相關藥物致敏的巨噬細胞移動抑制試驗及 ***或***淋巴細胞轉化試驗等免疫學檢查陽性、有藥物性肝病的組織學改變、偶爾因再次給藥，迅速激發肝病復發。

　　藥物性肝病診斷的結論用非常可能、很可能、可能、不象、無關等表述，而沒有確診的診斷。

　　藥物性肝損傷的發病機制

　　要了解藥物致肝損傷的機制，首先需瞭解藥物在肝臟中的代謝特點。通常經消化道吸收的藥物，經過門靜脈進入肝臟。肝臟是藥物聚集、轉化、代謝的重要器官，大多數藥物在肝內的代謝過程包括轉化與結合兩個時相即Ⅰ相代謝及Ⅱ相代謝。Ⅰ相代謝反應主要包括氧化、還原和水解反應，藥物經過此相反應後極性增高，即水溶性增大，易於排出體外，參與Ⅰ相代謝的酶主要是細胞色素P450***CYP***;Ⅱ相代謝反應主要為結合反應，經過此相反應後，藥物可與葡萄糖醛酸、甲基、硫基、甘氨酸等基團結合，形成極性更強的物質，通過膽汁或尿液排出體外。有些藥物僅需Ⅰ相代謝，有些藥物則需要Ⅰ相及Ⅱ相代謝才能完成。肝臟中Ⅰ相及Ⅱ相代謝酶的基因在人群中具有為多型性，因此，不同個體對藥物的耐受性及敏感性也有很大差異。在有些個體，有些藥物在此代謝過程中會產生有毒或致癌的物質，進一步造成肝損傷，或原本不具抗原性的藥物，在肝內轉化後形成具有抗原性的代謝產物，引起免疫性肝損傷。

　　藥物主要通過兩種機制來造成肝損傷：

　　① 藥物及其中間代謝產物對肝臟的直接毒性作用：

　　藥物經CYP代謝產生的親電子基、自由基等活性代謝產物，通常與谷胱甘肽***GSH***結臺而解毒.並不產生肝損傷。但過量服藥或遺傳***物代謝異常時，親電子基、自由基等活性代謝產物大量生成，耗竭了肝內的GSH，並且通過與細胞膜磷脂質的不飽和脂肪酸結臺發生脂質過氧化反應。造成膜的損害、鈣-ATP的自穩性受到破壞，使線粒體損傷、肝細胞壞死;親電子基團還可通過與肝細胞蛋白半胱氨酸殘基的琉基、賴氨酸殘基的氨基等親核基團共價結合，致肌動蛋白凝聚而細胞骨架破壞，使細胞膜失去其化學及生理特性而產生細胞壞死。藥物及其代謝產物亦可干擾細胞代謝的某個環節，影響蛋白的合成或膽汁酸的正常分泌，使肝細胞損傷或/和膽汁淤積。這類藥物性肝損傷是劑量依賴性的、可以預測的，並在動物身上可以複製出來。

　　②機體對藥物的特異質反應***idiosyncracy***,包括過敏性***免疫特異質***及代謝性***代謝特異質***。前者主要是由於藥物或其活性代謝產物作為半抗原，與內源性蛋白質結合形成具有免疫原的自身抗體，可誘導肝細胞死亡或被破壞;這種免疫原還可以被CD4+細胞識別，誘導產生一些細胞因子，進一步啟用CD8+T細胞，引起Fas或穿孔素介導的肝細胞凋亡、細胞損傷。後者主要與個體藥物代謝酶遺傳多型性，出現對藥物代謝能力降低，使藥物原型或/和中間代謝產物蓄積，產生對肝細胞的毒性。機體對藥物的特異質反應所誘導的DILI與用藥劑量和療程無相關性，此種肝臟損傷僅發生在個別或少數人身上，對大多數人是安全的，是不可預測的，在實驗動物模型上也常無法複製出來。

　　藥物性肝損傷的疾病預後

　　一般來說，急***物性肝損害如能及時診斷、及時停藥，預後多數良好。經適當治療後，大多數於1～3個月內肝功能逐漸恢復正常。少數發生急性重型肝炎、急性脂肪肝者，需人工肝支援或肝移植治療，病死率較高;慢***物性肝損害，臨床表現隱匿，常常不能及時診斷和停藥而預後不好。慢性肝內膽汁淤積，輕者預後較好，重者黃疸遷延而發展到膽汁淤積性肝硬化後，預後較差。

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