長期護理保險國際經驗與政策建議

　　經濟社會的發展促使人們生育觀念發生改變，生育率下降，人口老齡化成必然趨勢。眾多發達國家和新興工業化國家是這樣，中國也是這樣。老齡社會可能發生的長期護理費用構成老年人安度晚年的巨大威脅。為了應對這一挑戰，世界各國自覺不自覺的選擇了長期護理保險制度。

　　一、國外長期護理保險發展現狀。

　　目前，國外存在商業和社保兩種長期護理保險制度，前者以美國為代表，後者以日本為代表。美國在 20 世紀 70 年代開始經營商業性質的長期護理保險，日本在 2000 年將長期護理保險作為社會保障體系的一部分，建立了長期護理保險體系。

　　1.美國長期護理保險發展情況。20 世紀 70 年代，長期護理保險開始在美國出現。20 世紀 80 年代，雖然政府出臺許多推廣長期護理保險政策，但發展緩慢。到 20 世紀 90 年代，隨著 1996 年出臺的聯邦健康保險可轉移與說明責任法案等政策出臺，長期護理保險才得到迅速發展。據統計，在 2002 年，104 家保險公司銷售了超過 90 萬份長期護理保險單，市場份額達到人身保險市場的 21% 。截至 2008 年底，美國近 600萬人購買了長期護理保險，保費收入約佔人壽保險市場 30%的份額。美國長期護理保險是以商業保險的形式存在，長期護理保險承保被保險人入住護理院、使用社群服務和家庭健康護理服務等產生的護理費用進行補償，可以是全天候的專業護理，也可以是非全日的中級護理與日常護理。家庭護理在美國長期護理保險中的比重越來越大，越來越多的患者傾向於在家中接受護理服務。美國長期護理保險有很大需求，2005年，美國65歲以上老年人有3 500萬，佔總人口的13%，65歲以上人口增長數是所有美國人口增長數的2.5倍，據預測，到2030 年，這個數字將達到 7 000 萬。2009 年美國大約900 萬 65 歲以上老年人需要護理服務，大約 40%的65歲以上老年人入住護理服務機構，其中10%的老年人在護理服務機構的居住時間在5年以上。

　　美國長期護理保險的發展既為個人提供了年老時所需護理的保障，又對美國護理的發展起到了促進作用。鑑於長期護理保險對社會所作出的獨特貢獻，美國有四個州加州、紐約州、康州和印地安納州由聯邦政府批准，成立了長期護理夥伴計劃，由州政府與保險公司合作，為投保人提供獨特優惠，即要求被保險人購買一定數額的私人保險，由保險公司負擔護理的最初費用，不足部分再由政府補足，從而使投保者得到更多保障。

　　2.日本長期護理保險發展情況。日本於 1970 年進入人口老齡化社會，據統計，1999 年，日本 65 歲以上的人口占總人口的 16.7%，2000 年，65 歲以上人口占總人口的 17.2%。據預測，到2020 年左右，日本 65 歲以上人口占總人口的比例將達到27%。 隨著老年人口的增加，需要護理的高齡人口也增加，加上家庭規模不斷縮少、老年單身家庭增多及女性就業率增加、福利制度社會性住院等問題，長期護理保險推出具有緊迫性。在此背景下，日本《護理保險法》在 1997 年 12 月由議會通過，2000 年 4 月 1 日開始實施。護理保險制度是日本繼醫療保險、年金保險、勞災保險、失業保險後的第五項社會保險制度。主要目標是構築以使用者為中心的護理服務體系，把以前分屬於老年福利與老年醫療領域的高齡者護理服務一體化，改變以前福利和醫療領域中使用者負擔不均衡和手續複雜的狀況，提高利用效率，並且通過在宅護理服務的積極展開解決一般病人的長期住院問題。

　　可以得到護理保險服務：一是在因臥床不起、老年痴呆等原因需要經常護理時;二是在需要有人幫助料理家務或起居等日常生活時。

　　第2號被保險者只有被確診患有閉塞性動脈硬化、類風溼關節炎、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、老年痴呆症等慢性疾病才能享受護理服務。

　　由此可見，日本長期護理保險總體上向65歲以上的被保險人偏斜，65 歲以上與 40～64 歲的被保險人的繳費和所享受的長期護理保障不同。65 歲以上的被保險人既是長期護理保險的繳費者也是主要受益者，而 40～64 歲的被保險人為主要的繳費者。日本的長期護理保險的資金一半由公費籌措，即中央政府負責 25%，都道府縣和市町村各負擔 12.5%，另一半來自於國民繳納的保險費的收入，即66%來自於40～64 歲人員，34%來自於 65 歲以上人員。

　　二、國外長期護理保險發展經驗。

　　以美國為代表的商業性長期護理保險制度和以日本為代表的社會保險長期護理保險制度，保障範圍全面，切實緩解了被保險人護理服務需求，但兩種制度各有自身的優勢和弱勢，其實踐的經驗值得我們借鑑。

　　1.長期護理保險是應對人口老齡化較好的制度選擇。人口老齡化是包括美國、德國和日本在內的許多國家正在面臨的社會問題，而且隨著老齡化程度的加劇，這個問題將愈加突出。從他們的實踐可以看出，長期護理保險很大程度上緩解了國民對公共福利需求的壓力，降低了政府對長期護理成本的財政支出，避免了老年人因支付護理費用而揹負上沉重的經濟和精神負擔，在應對人口老齡化方面發揮了重要作用。

　　2.長期護理保險制度模式取決於各國社會制度和經濟實力。以盈利為目標的美國模式，由於市場法則的結果，保障的物件主要為收入較高的中產階級以上的人群，而低收入人群的長期護理費用主要由美國聯邦政府和各州政府共同資助的醫療計劃支付，目前已承擔了美國主要的長期護理費用。這種模式能提供優質的健康保險和健康管理服務，能迫使醫護提供者提供質優價廉的醫護服務，降低醫療服務成本，控制醫療保險費用。以日本為代表的社會保險模式，覆蓋幾乎是所有國民，解決了全社會共同面臨的老年護理問題，體現公平性、福利性。但這種模式靈活性差，較難滿足有高層次需求人群對高檔次護理需求，同時在執行過程中，由於道德風險、逆向選擇等問題，引起護理費用大幅上漲。由此可以看出，世界長期護理保險無論採取那種模式，取決於各國社會制度和經濟實力。由於各國資源總是有限的，要同時兼顧效率與公平，因而兩種制度的實踐在不同時期會作出相應的調整。

　　3.政府的政策扶持是長期護理保險發展的重要保證。政府對長期護理保險扶持政策，主要有稅收鼓勵政策產業發展政策。稅收鼓勵政策對個人和企業參加長期護理保險進行稅收優惠政策，企業為僱員所繳納的長期護理保險費全部算作公司的經營費用而作為稅收的扣除額。個人為自己或家庭成員購買長期護理保險的保險費不算應稅收入。發展規劃政策主要對長期護理保險進行規劃，建立服務標準、機構准入要求，規定人員培訓等，促進長期護理保險發展。

　　4.長期護理保險配套護理服務業為老年社會的發展起著相當大的促進作用。美日兩國的護理服務產業發展迅速，其中長期護理院已成為最重要的長期護理服務機構。根據美國衛生部全國衛生統計資料，2009年，美國所有護理院總營業收入已達到 1 000 億美元。從經營情況上看，佔比超過長期護理服務機構半數以上的營利性的私立服務機構盈利情況較好。日本為高階客戶開辦的護理院在第四年就開始盈利，為低端人群開辦的護理院因前期投入成本少，很多當年就可盈利。

　　隨著美國護理服務體系的不斷髮展，能夠一攬子解決老年人不同護理需求的綜合護理機構逐漸成為一種趨勢。在這種護理機構裡，可獨立生活的老人和喪失日常生活能力的老人均可獲得不同等級的綜合性護理服務。

　　三、中國發展長期護理保險政策建議。

　　中國已經進入了老齡化社會並且老齡化程序逐步加快，但是我們還是發展中國家，我們未富先老，這是中國發展長期護理保險制度基本出發點。從中國國情出發，借鑑國際經驗，發展適合中國國情的長期護理保險制度，對中國老齡化社會可持續發展極為必要。

　　1.中國長期護理保險籌資制度選擇。在中國，如完全採用日本強制性長期護理保險籌資模式，即：長期護理保險費由政府和個人各負擔一半，將會遇到很大困難。一是中國還沒有富裕，經濟發展相對落後，老年人基數大，老齡化速度快，財政很難拿出大額預算支付保費。二是中國個人收入水平較低，特別是廣大農村地區，有人有了病也不敢去醫療機構治療，更不用說長期護理。三是這種方式靈活性差，效率低。由於過分強調公平，這種模式將使收入高的人群不能享受高質量的護理服務，而且容易出現道德風險，資源配置效率低下。若完全採用美國商業長期護理保險模式，不僅要求人均收入水平高，而且要求商業健康保險市場要發達。中國商業長期護理保險出現較晚，2005 年國泰人壽在上海推出“康寧長期護理健康保險”，2006 年，中國人民健康保險股份有限公司在全國範圍內推出“全無憂長期護理個人健康保險”，標誌著商業性長期護理保險在中國邁出了實質性的一步。中國商業健康保險市場還很不發達，到 2010 年，中國商業健康保險費收入 677.47 億元，佔 GDP 的比重僅僅為 0.17%，人均健康保險費為 50.6 元，與世界平均水平相差甚遠，可見，目前完全採用美國商業長期護理保險模式解決不了老年齡長期護理費用問題。基於以上分析，中國可以實行混合長期護理保險制度。這種制度一是在資金的積累上要建立兩個賬戶，一個是商業健康保險賬戶，另一個是在社會醫療保險下設長期護理保險賬戶;二是在購買上實行強制性制度。出臺法律法規，規定年齡在 40 歲以上人必須有長期護理保險;三是政府採用經濟手段進行調控。向商業保險公司還是向社保繳納長期護理保險費，由客戶自己決定。參加商業長期護理保險的將得到財稅補貼，參加社會醫療保險長期護理賬戶的按社保要求辦理，國家承擔低收入人口的全部長期護理費用。

　　2.政府出臺支援長期護理保險發展的財稅政策。長期護理保險既是一個經濟問題，也是一個社會問題，它關係到老齡化社會的可持續發展問題，關係到國家的長治久安，我們應研究出臺長期護理保險發展的財稅政策。一是鼓勵企業為員工購買長期護理保險。規定企業必須為員工購買長期護理保險，企業為員工繳納的長期護理保險費作為企業的營業費用。二是鼓勵個人購買長期護理保險。個人為自己或家庭成員購買長期護理保險的保險費不算應稅收入。三是政府對購日本要求 40 歲以上的人都要參加長期護理保險。保險費按照全國醫療保險費的一個固定比例支付，低收入者可減免。被保險人被分為兩類：第一類稱為第 1 號被保險者，是指65歲及以上的老年人，其繳納與自己收入水平相對應的護理保險費，一般每人每月約 2 900 日元，低收入者保險費負擔較輕。第二類稱為第2號被保險者，是指40~64歲的人，為保險費的主要支付者。其護理保險費與醫療保險費一起繳納，根據收入水平及所處區域繳納不同數額的護理保險費，以適應不同老人護理負擔差異。第 1 號被保險者在以下兩種情況下買長期護理保險的企業或個人進行適當比例的補貼。這樣，既可以增加企業的競爭力，又為老齡社會可持續發展籌集一筆建設資金，還可解決老年人的護理費用。1996年美國出臺健康護理制度改革，不論是僱主還是僱員，繳納的長期護理保險費均享受稅收優惠，企業繳納算為公司的營業費用，個人繳納不算應稅收入。改革措施的出臺大大促進了美國長期護理保險的發展。日本實行 1∶1∶2 的費用負擔方式，即中央政府出25%，地方政府出 25%，個人出 50%的方式，直接促進長期護理保險的發展。

　　3.長期護理保險公共資源配置政策傾斜。人口老齡化在中國已經不是一種短期現象，它是經濟社會發展的必然趨勢，是人口再生產模式的必然結果。為使人口老齡化與社會經濟發展相協調，政府就要合理配置公共資源。一是制定適合中國老齡社會發展的長期護理保險發展規劃，建立完善的配套護理體系，為客戶提供優質的護理服務及護理資訊。在長期護理保險的資金籌集方面，要規劃中國到底實行那種籌資模式，籌資的規模需要多大，資金如何使用以及資金的增殖等問題。二是在護理機構的設定上，城市可以社群為依託，強化家庭護理服務，發展醫院與社群的聯合服務，建立不同服務層次的護理服務機構。農村可以鄉、村衛生所為基礎，建立老人之家，這樣既可以提供迅速方便的護理服務，又可充分利用人力資源，解決就業矛盾。三是在完善康復醫療服務方面，應建立規模化、專業化的長期護理中心，提高老年人和慢性病人的護理質量。

　　混合長期護理保險制度，即強制購買，自由選擇購買物件的方式，配之相應的政策支援，將使中國所有老年人擁有長期護理保險，改善老年人面臨的困境，為中國老齡化社會可持續發展提供保障，同時，這種制度兼顧了公平和效率，可緩解社會保障的財政困難，使有限資源得到合理利用，使社會得到綜合治理。