腸瘻的臨床表現及診斷方法

　　腸瘻的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎症與感染性疾病等方面，下面小編給大家詳細講解相關知識吧。

　　腸瘻病因

　　***一***發病原因

　　腸瘻的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎症與感染性疾病等方面***表1***。臨床上腸外瘻主要發生在腹部手術後，是術後發生的一種嚴重併發症，主要的病因是術後腹腔感染，吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘻。小腸炎症、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染，腹腔炎症、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘻。有些為炎性腸病本身的併發症，如Crohn病引起的內瘻或外瘻。根據臨床資料分析，腸瘻中以繼發於腹腔膿腫、感染和手術後腸瘻最為多見，腸內瘻常見於惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘻，比較少見。

　　***二***發病機制

　　1.病理改變分期　典型腸瘻的發生發展一般經歷4個階段，相繼出現以下病理改變：

　　***1***腹膜炎期：主要發生於創傷或手術後1周以內。由於腸內容物經腸壁缺損處漏出，對漏口周圍組織產生刺激，引起腹膜炎症反應。其嚴重程度依瘻口的位置、大小、漏出液的性質和數量不同而異。高位、高流量的空腸瘻，漏出液中含有大量膽汁、胰液，具有強烈的消化、腐蝕作用，而且流量大，常常形成急性瀰漫性腹膜炎。瘻口小、流量少的腸瘻則可形成侷限性腹膜炎。

　　***2***侷限性膿腫期：多發生於腸瘻發病後7～10天。由於急性腸瘻引起腹腔炎症反應,腹腔內纖維素滲出，引流作用，大網膜的包裹，腸漏周圍器官的粘連等等，使滲漏液侷限、包裹形成侷限性膿腫。

　　***3***瘻管形成期：上述膿腫在沒有及時人為引流情況下，可發生破潰，使膿腔通向體表或周圍器官，從腸壁瘻口至腹壁或其他器官瘻口處，形成固定的異常通路，膿液與腸液經過此通道流出。

　　***4***瘻管閉合期：隨著全身情況的改善和有效治療，瘻管內容物引流通暢，周圍組織炎症反應消退以及纖維組織增生，瘻管將最後被肉芽組織充填並形成纖維瘢痕而癒合。

　　2.病理生理改變 腸瘻出現後，除了原有疾病引起的病理生理改變外，腸瘻本身也會引起一系列特有的病理生理改變，主要包括：水電解質和酸鹼紊亂、營養不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面。依據瘻口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同，對機體造成的影響也不相同。瘻口小，位置低、流量少的腸瘻引起的全身病理生理改變小;高位、高流量的瘻則引起的病理生理改變比較明顯，甚至出現多器官功能衰竭***MOF***，導致患者死亡。

　　***1***水電解質和酸鹼紊亂：腸瘻按其流出量的多少，分為高流量瘻與低流量瘻。消化液丟失量的多少取決於腸瘻的部位，十二指腸、空腸瘻丟失腸液量大，也稱高位腸瘻，而結腸及迴腸瘻腸液損失少稱低位腸瘻。大量腸液流失引起脫水、電解質和酸鹼紊亂，甚至危及患者生命。

　　***2***營養不良：因腸液丟失，腸液中營養物質和消化酶丟失，消化吸收功能發生障礙，加上感染等因素，更是加重了營養不良，其後果與短腸綜合徵相同。

　　***3***消化酶的腐蝕作用：腸液腐蝕面板可使皮膚髮生糜爛和潰瘍甚至壞死，消化液積聚在腹腔或瘻管內，可能腐蝕其他臟器，也可能腐蝕血管造成大量出血，傷口難以癒合。

　　***4***感染：腸瘻一旦發生後，由於引流不暢而造成腹腔內膿腫形成。腸腔內細菌汙染周圍組織而發生感染，又因消化酶的腐蝕作用使感染難以侷限，如腸瘻與膽道、膀胱相通則引起相應器官的感染，甚至發生敗血症。

　　水電解質和酸鹼平衡紊亂、營養不良和感染是腸瘻病人的三大基本病理生理改變，尤其是營養不良和感染在腸瘻病人往往比較嚴重，而且互為因果，形成惡性迴圈，可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合徵***MODS***，最後出現MOF而死亡。

　　腸瘻有哪些表現及如何診斷?

　　腸瘻的臨床表現比較複雜，其病情輕重受多種因素的影響，包括腸瘻的型別、原因、患者身體狀況以及腸瘻發生的不同階段等。腸間內瘻可無明顯症狀和生理紊亂。腸外瘻早期一般表現為侷限性或瀰漫性腹膜炎症狀，患者可出現發熱、腹脹、腹痛、區域性腹壁壓痛反跳痛等。手術後患者，有時與原有疾病的症狀、體徵難以區別，臨床醫師對病人訴腹脹、沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結為術後腸蠕動差、腸粘連等，往往失去了對腸瘻的早期診斷。

　　在瘻管形成、腸液溢位體外以後，則主要表現為：瘻口形成與腸內容物漏出、感染、營養不良、水電解質和酸鹼平衡紊亂以及多器官功能障礙等。

　　1.瘻口形成與腸內容物漏出　腸外瘻的特徵性表現是在腹壁可出現一個或多個瘻口，有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。脣狀瘻可在創面觀察到外翻的腸黏膜，甚至破裂的腸管。瘻口周圍的面板紅腫、糜爛。由於消化液的作用，可出現大片面板或腹壁缺損。十二指腸瘻和高位空腸瘻，流出量可很大，達4000～5000ml/d，含有大量膽汁和胰液，經口進食的食物很快以原形從瘻口排出;低位小腸瘻，流出量仍較多，腸液較稠，主要為部分消化的食糜;結腸瘻一般流出量少，呈半成形的糞便，瘻口周圍面板腐蝕較輕。腸間內瘻可表現為不同程度的腹瀉，應用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發生的瘻，則可出現腸內容物隨尿液或者從陰道排出，或者尿液隨大便排出。

　　2.感染 感染是腸瘻發生和發展的重要因素，也是主要臨床表現之一。腹腔感染，特別是腹腔膿腫可引起腸瘻。腸瘻發生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫，如病情進一步發展還可出現瀰漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨床表現。

　　3.營養不良 由於腸內容物特別是消化液的漏出，造成消化吸收障礙，加上感染、進食減少以及原發病的影響，腸瘻病人大多出現不同程度營養不良，可有低蛋白血癥、水腫、消瘦等相應的臨床表現。

　　4.水電解質和酸鹼平衡紊亂 依腸瘻的位置型別、流量不同，有程度不等的內穩態失衡，可以表現多樣，常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。

　　5.多器官功能障礙 腸瘻後期，病情得不到控制，可出現多器官功能障礙，較易出現胃腸道出血、肝臟損害等。此外，腸瘻病人還可能存在一些與瘻發生相關的疾病，如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重症胰腺炎以及多發性創傷等，出現相應的臨床表現。

　　十二指腸瘻發生後，患者常表現為突然出現的持續性腹痛，以右上腹最明顯，區域性腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛，可伴有高熱、脈速，白細胞升高。一般發生於十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術後十二指腸殘端吻合口瘻、盲襻梗阻、十二指腸憩室以及內鏡檢查損傷等。症狀的嚴重程度與漏出液的多少有關。瘻孔較小，漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液，症狀較輕，癒合較快;若瘻口較大則有大量的水樣膽汁漏出，傷口附近的面板很快發生糜爛，大量消化液的流失，很快發生水、電解質紊亂，甚至導致死亡。

　　空腸迴腸內瘻常有腹瀉，外瘻則有明顯的腸液外溢，瘻口面板紅腫、糜爛、疼痛，並常有腹腔感染。長期外瘻，腸液丟失量大則出現不同程度的營養不良。當腸腔與其他臟器，如泌尿系等相通時，常出現相應器官的感染症狀。腸瘻的遠端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、營養攝入困難可造成營養不良，體重迅速下降

　　根據臨床表現及病史和有關檢查，腸瘻的診斷多無困難，但是，為了實施正確的治療，對腸瘻的診斷需明確以下重要問題：

　　1.腸瘻的位置與數目 即明確是高位腸瘻還是低位腸瘻，是單個瘻還是多發瘻。

　　2.瘻管的走行情況 如瘻管的形狀、長度、有無膿腔存在、是否與其他臟器相通。

　　3.腸道的通暢情況 是端瘻還是側瘻，瘻的遠端有無梗阻。

　　4.腸瘻的原因，是良性瘻還是惡性瘻。

　　5.有無腹腔膿腫和其他併發症，瘻管的引流情況等。

　　6.患者的營養狀態和重要器官功能情況，是否存在水電解質和酸鹼平衡紊亂。

　　為了明確上述情況，對腸瘻的診斷一般需要進行比較全面的檢查，包括實驗室檢查、影像學檢查，特別是胃腸和瘻管或竇道造影檢查。