醫療保險管理制度範文

　　為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，需要制定並實施相應的管理制度。小編為你整理了，希望你喜歡。

　　一

　　一、醫療保險辦公室職責

　　1.熟悉職責範圍涉及的相關檔案和要求，做好職責範圍內的醫院管理工作。

　　2.負責與職責範圍內的相關政府管理部門的聯絡，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理資訊。

　　3.負責參保人員就醫的稽核及費用報銷，做好相關財務資料工作。

　　4.配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。

　　5.積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與資訊。

　　6.負責醫保管理辦公室各項月報表工作。

　　二、就診管理制度

　　1.公佈醫保就醫程式，方便參保病員就醫購藥。

　　2.設立醫保掛號、結算專用視窗。

　　3.職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

　　4.參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，並妥善儲存備查，病情診斷要與用藥相符。

　　5.落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

　　6.貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7.參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議規定的控制比例內。

　　三、診療專案管理制度

　　1.嚴格執行醫保診療專案，不得將醫保範圍外的專案納入醫保支付。

　　2.使用醫保目錄外服務專案應徵得參保病員或家屬同意，並逐項簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1.嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協議規定。

　　2.使用醫保目錄外藥品應徵得參保病員或家屬同意，並逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫療服務協議的規定。

　　3.嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療***品和材料，如病人確實因病情需要外購治療***物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意並簽字後方可實施，產生費用及時上報並計入住院總費用。

　　五、結算管理制度

　　1.嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立專案收費、分解醫療收費專案、提高醫療收費標準。

　　2.參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票。

　　3.認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

　　4.每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。

　　注:希望各科室認真執行，凡因違反此制度而導致的後果由責任科室承擔。

　　二

　　1.為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。

　　2.醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付專案和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

　　3.醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保***合***人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

　　4.醫院在為參保***合***人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險***離休幹部***病歷、社會保險卡及醫療保險證***以下統稱“證、卡”***，為保證參保***合***人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保***合***人員因行動不便委託他人代配藥的，由被委託人在專用病歷上簽字。

　　5.醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定:急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種;住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。

　　6.嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

　　7.醫護人員要核對參保***合***病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件並及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。

　　8.做好參保***合***病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求籤定參保***合***病人自費專案同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

　　9.嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室***包括臨床醫技科室***。

　　10.嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制;嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品;超標藥品比例也將納入當月院考評。

　　11.嚴格內建材料及特檢、特治材料審批工作，要求儘可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心***包括外地醫保***要求醫師填寫內建材料審批表到醫保辦審批後才能使用，急症病人可以先使用後審批***術後3天內***。

　　12.嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

　　13.對參保病人施行“先診療後結算”，方便患者就醫。

　　14.按時向醫保中心和合管中心上傳結算資料，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、資料準確。

　　三

　　為認真貫徹落實上級檔案精神及有關規定，強化醫保管理工作，規範醫保醫療行為，更好地為參保病人服務，最大限度地滿足參保人員的基本醫療需求，確保醫保管理各項工作任務的完成，結合我院醫保工作實際，制定本責任書。

　　一、責任目標

　　⒈認真貫徹執行上級基本醫療保險政策規定，增強責任心，嚴格執行工作程式，把各項任務落實到實處，診療過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴格執行收費標準，全方位為參保人員做好醫療服務。

　　⒉嚴把參保人員入院稽核關，收住科室要認真填寫《寧陽縣城鎮職工基本醫療保險住院稽核單》，認真審查參保人員是否人、證相符，並出具門診病歷，對不列入基本醫療保險基金支付範圍的情況***因打架鬥毆、酗酒、自殺、***及參與違法犯罪引發的醫療費用，不納入統籌基金支付範圍，由責任人自己負擔。因交通違章事故，醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用，應由事故責任者負擔***，不予辦理醫保入院手續。已經辦理的，其發生的醫療費用由收住科室承擔。

　　⒊嚴格執行《山東省基本醫療保險藥品目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險診療專案目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險服務設施專案範圍》有關規定。參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬於基本醫療保險不予支付費用診療專案、醫療服務設施專案時，一定要填寫《醫療保險統籌基金不予支付費用專案審定表》***一聯交住院病人，一聯附入病歷中***，向患者或家屬講明使用理由並簽字後方可使用。否則發生的費用由收住科室負擔。“目錄”外的藥品費用要控制在參保患者總藥費的內。

　　⒋參保人員大型儀器裝置檢查陽性率要達到上級規定要求。檢查陽性率，磁共振檢查陽性率，毫安×光檢查陽性率，超檢查陽性率。

　　⒌嚴格執行轉診轉院審批手續

　　參保病人因病確需轉診轉院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉診、轉院意見，並填寫《城鎮職工基本醫療保險轉診轉院稽核表》，經院醫保科稽核、分工院長同意簽字後報縣醫保處批准方可實施。轉往醫院必須為醫保定點醫院。

　　⒍嚴格特殊病種門診診療手續

　　對持有縣醫保處發給的《基本醫療保險特殊病種門診病歷本》的患者，就診時相關專業批准的專***兼***職醫師要認真審驗參保人員的有關證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩週內，並將每次就診時的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統籌基金不予支付費用的診療專案，醫療服務設施專案時，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意後方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。

　　⒎切實做好離休人員醫療管理服務工作。

　　認真履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務協議，保障離休人員的醫療需求，規範醫療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴禁弄虛作假，索要藥品或重複檢查等現象發生。

　　⒏做好異地參保人員醫療管理服務工作。

　　嚴格按照上級和醫院各項管理規定，做好選定我院為定點醫院的外地參保人員醫療管理服務工作，門診用藥、檢查、治療提供複試處方、檢查治療通知單，並將病情及治療情況詳細記載到門診病歷本上，住院及其他事宜按我縣及醫院各項管理規定嚴格執行。

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