宣城個人醫保查詢

　　個人醫療保險是指個人利用各種保險工具搭建自身的醫療保障體系，個人醫療保險包括社會醫療保險和商業醫療保險。以下是小編為大家整理的關於，給大家作為參考，歡迎閱讀!

　　宣城基本醫療保險政策

　　一、實施物件與範圍

　　市直城鎮所有用人單位***含中央、省屬駐本市境內單位***，包括各類企業***國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等***、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業，以及已參加市直基本養老保險的下崗失業人員、企業退休人員和靈活就業人員，均按屬地管理原則參加市直基本醫療保險。

　　二、單位參保繳費

　　1、參保手續 職工參保由用人單位統一到市醫保中心，按規定辦理相關參保手續。履行繳費義務後，領取《基本醫療保險就診證》和《個人賬戶IC卡》，職工自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

　　2、繳費方式 基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納：單位按上年度全部工資總額***按國家規定的統計口徑計算***的6.5%繳納基本醫療保險費。繳費基數低於全市上年度人均工資的，按上年度全市人均工資為繳費基數。

　　三、統籌基金與個人賬戶

　　1、統籌基金 用人單位和個人繳納的基本醫療保險費，用於建立統籌基金和個人賬戶。統籌基金由用人單位繳費中除去劃入個人賬戶的剩餘部分構成，主要用於起付標準以上，最高支付限額以下的住院醫療費用。

　　2、個人賬戶 個人賬戶主要支付門診醫療費用，也可用於支付定點藥店購藥和起付標準以下的醫療費用及統籌基金支付時須個人自付的部分。個人賬戶的配置：

　　***1***參保職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入個人賬戶;

　　***2***從單位繳納的基本醫療保險費中劃出一部分計入個人賬戶：45週歲以下***含45週歲***按上年度繳費基數的1.1%計入,45週歲以上按上年度繳費基數的1.4%計入個人賬戶;

　　***3***退休***職***人員按上年度繳費基數的3.6%計入個人賬戶，個人不繳費。

　　四、最高支付限額

　　最高支付限額是指統籌基金一個年度內所能支付的基本醫療保險費用的最高限額。目前,最高支付限額暫定為3.6萬元***不包含個人自付金額***。

　　五、基本醫療保險待遇

　　1、享受條件 用人單位和職工按規定辦理參保繳費手續後，在繳費次月起參保人員即可持本人《基本醫療保險就診證》和《個人賬戶IC卡》到已聯網的定點醫療機構就醫，也可到定點零售藥店購藥，享受基本醫療保險待遇。

　　2、支付範圍

　　藥品目錄範圍 目前我市基本醫療保險用藥範圍嚴格遵照《安徽省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》***2005年版***的有關規定進行管理。基本醫療保險藥品目錄中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。 “甲類目錄”的藥品，主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品;“乙類目錄”藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

　　診療專案範圍 ***1***甲類藥品，按基本醫療保險規定支付;***2***乙類藥品，個人自付10%;***3***目錄外用藥，基本醫療保險基金不予支付，費用全部由個人自理。***4***轉診轉院個人先自付10%;***5***急救、搶救、手術過程中，使用蛋白類製品個人自付10%;***6***癌症門診放化療、尿毒症透析，個人先自付15%，餘額按住院辦法結算，但一個年度內需交一次門檻費;***7***特殊檢查治療專案個人自付15%;***8***人工器官按裝置換，按國產普通型限額計算，個人先自付30%，餘額按住院辦法結算。

　　3、保險關係變更 參保職工與用人單位終止勞動關係***工作調動、自動離職、辭職、辭退、開除、勞改、死亡等***時，應由原用人單位在繳清其醫療保險費後，到市醫保中心辦理登出、變更等手續，並於3日內收回參保職工就醫憑證。對於未及時收回而造成基本醫療保險費損失的，由原單位負責追回或承擔損失。

　　六、醫療保險費用結算

　　1、門診費用結算 參保人員發生的一般門診費用可用個人賬戶卡支付，個人賬戶不足支付時，由個人用現金支付。

　　2、住院費用結算

　　參保人員在定點醫院發生的住院費用，直接與定點醫院結算。

　　起付標準***門檻費***：

　　參保職工一個年度內住院起付標準分別為：

　　住院費用結算個人自付段比例：

　　3、零星費用結算

　　參保人員因下列情況所發生的符合基本醫療保險範圍內的醫療費可辦理零星報銷：***1***長期駐外、異地安置人員在異地發生的住院、門診特定專案、門診慢性病醫療費;***2***辦理相關手續後轉外地就醫發生的住院醫療費;***3***外出期間因急症搶救發生的住院***含搶救***醫療費;***4***其他符合零星報銷支付範圍的醫療費用。

　　七、醫療服務管理

　　定點醫療機構資格認定 基本醫療保險定點醫療機構，是指經我市勞動行政部門資格審查合格、頒發定點醫療機構資格證，並與市醫保中心簽訂服務協議，為參保人員提供基本醫療服務並承擔相應責任的醫療機構。

　　申請資格 經衛生行政部門批准並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，均可以申請定點資格，包括：綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院，經地級以上衛生行政部門批准設定的社群衛生服務機構等。

　　申請條件 定點醫療機構應具備以下條件：***1***符合區域醫療機構設定規劃;***2***符合醫療機構評審標準;***3***遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度;***4***嚴格執行國家、省物價部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格。***5***嚴格執行基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和裝置。

　　定點醫療機構管理 醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務範圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用稽核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　定點零售藥店資格認定 基本醫療保險定點零售藥店，是指經食品藥品監督管理部門批准取得藥品經營許可，並經市勞動保障行政部門審查批准，與市醫保中心簽訂了基本醫療保險定點服務協議，為基本醫療保險參保人員提供基本醫療保險用藥服務的零售藥店。

　　申請條件 ***1***取得《藥品經營許可證》、《營業執照》;***2***遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法律法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，參確保供藥安全、有效，保證服務質量。***3***嚴格執行基本醫療保險有關政策，配備了必要的管理人員和裝置，經營思想端正，服務行為規範。***4***具備及時供應基本醫療保險藥品目錄內藥品、24小時提供服務的能力。***5***保證營業時間內不少於1名藥師在崗，對所經營的藥品質量全面負責。

　　定點零售藥店管理 醫保經辦機構與定點零售藥店簽訂服務協議，協議內容包括醫療保險服務範圍、服務內容、服務質量、結算辦法以及藥費稽核控制要求，明確雙方的責任、權利和義務。

　　八、住院、轉診轉院管理

　　住院管理 參保人員住院治療，需憑定點醫療機構專治醫生開具的入院通知單、《基本醫療保險就診證》和《個人賬戶IC卡》到住院處辦理有關手續。住院處負責驗證病人和《就診證》是否相符，人、證相符的，在辦理住院手續的同時，收存病人《就診證》，並辦理統籌基金結算登記手續。

　　參保人員在定點醫療機構住院時發生的符合基本醫療保險規定支付範圍內的醫療費用，出院時直接與定點醫療機構進行結算。

　　轉診轉院管理 ***1***參保職工所患疾病在定點醫院難以確診、需要明確診斷或已診斷明確，而限於醫療條件不能在本地治療的，方可辦理轉院。***2***確需轉診轉院的，由二級定點醫院或專科醫院提出，必須按下列規定程式辦理：由經治醫師提出，科主任簽名，定點醫院醫保科簽章，經分管院長簽章後，報市醫保中心審批。***3***轉診轉院應本著先省內後省外的原則，審批手續一次有效，僅限轉往一所醫院，有效期為兩個月，超過時限的須辦理延期手續。***4***急、危、重病人轉診轉院，可先報告備案，但須在3個工作日內按規定補辦手續。***5***轉診轉院的參保職工，醫療結束後須憑轉診轉院審批手續、轉入醫院回執、出院小結、費用明細清單***加蓋收費專用章***、有效票據等到市醫保中心核報。

　　九、醫療保險監督管理 為進一步加強對市直基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的管理，規範參保人員就醫購藥行為，防範道德風險，節約和合理使用醫療保險基金，發揮社會監督的積極作用。醫保經辦機構對違反基本醫療保險管理規定的行為進行處罰的同時，將對服務優良、管理完善、控制醫療費用顯著、參保人員滿意的定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員給予表彰。

　　十、大病醫療救助 實行大病醫療救助，建立職工大病醫療救助基金，主要解決參保人員因患大病、重症發生的醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額，需要由大病救助報銷。在一個自然年度內大病救助最高支付限額為15萬元***不含基本醫療保險***。

　　實施物件 凡參加市直基本醫療保險的參保人員，均要參加大病醫療救助。

　　繳費標準 大病醫療救助基金原則上由參保單位按每人每年100元標準繳納。

　　執行標準 大病醫療救助按基本醫療保險規定的用藥、診療專案、醫療服務設施範圍和標準執行。

　　十一、靈活就業人員醫療保險

　　參保範圍 市直已參加養老保險的所有靈活就業人員***含市直各類企業下崗失業人員***和個體工商戶。

　　繳費標準 市直靈活就業人員以個人身份參保，基本醫療保險繳費基數為全市上年度職工月平均工資，繳費比例分為二種，由參保人員自行選擇，其中：按統帳結合費率***目前為8.5%***繳費的，建立個人賬戶;按單建統籌費率***目前為5.5%***繳費的，不建立個人賬戶。市直靈活就業人員在參加基本醫療保險的同時，應參加大病醫療保險。市直靈活就業人員繳納基本醫療保險費可以按年或季繳納，大病保險費用必須按年繳納。

　　繳費年限 參保職工按規定退休***退職***的，享受退休人員醫療保險待遇時，城鎮職工基本醫療保險實際繳費年限均不能低於15年。實際繳費年限不足上述規定的，須以退休前的上年度全市月平均工資為基數，按所選擇的繳費費率予以補齊。實際繳費年限為參保人員實際繳納醫療保險費的年限，退休後大病醫療保險費用由個人一次性交納1500元。

　　待遇享受 市直靈活就業人員參保時，在連續繳納基本醫療保險費滿6個月後，方可享受城鎮職工基本醫療保險統籌待遇;對連續中斷繳費3個月以內的，在補交基本醫療保險費後，可以享受城鎮職工基本醫療保險待遇;對連續中斷繳費6個月以內的，在補交基本醫療保險費後，恢復基本醫療保險待遇，但中斷期間的基本醫療保險統籌待遇不予享受;對連續中斷繳費6個月以上的，在補齊基本醫療保險費後，按新參保的待遇處理。

　　按統帳結合費率***建立個人帳戶***交納醫療保險費的參保人員，退休後劃入個人帳戶的基數為退休時上年度全市月平均工資。

　　十二、醫療補助辦法

　　1、國企下崗職工醫保補貼

　　補貼物件 對持有《再就業優惠證》，現以個人身份參加市直醫療保險並符合享受社保補貼條件的下崗失業人員，

　　補貼標準 可以享受不超過三年期限***每人每月10元***的基本醫療保險補貼。

　　補貼手續 攜帶《再就業優惠證》、身份證、本年度醫療保險費繳款書影印件及醫保補貼審批表到市醫保中心辦理醫療保險補貼登記、稽核手續。

　　2、公務員補助

　　公務員住院醫療補助待遇：

　　十三、離休幹部醫療統籌

　　統籌物件 市直機關、事業和企業單位***不包括條條管理單位***離休幹部均納入統籌管理，實行統一政策、統一籌集、統一管理，享受統一的醫療待遇水平。

　　籌資標準 啟動實施當年暫按人均12000元標準籌集，以後年度實行一年一核定。若年終收不抵支，缺口部分經勞動保障部門會同市委老幹局、市財政、衛生部門稽核後，市財政解決60%、定點醫院承擔20%、單位承擔20%。

　　籌資渠道 ***1***原享受公費醫療的行政單位由市財政列入當年預算解決;原享受公費醫療的事業單位由市財政在部門的綜合預算中統籌安排。***2***企業和原未享受公費醫療的行政、事業單位由所在單位負擔。***3***離休幹部所在企業改制、破產、拍賣、出售、倒閉的，應從資產變現中一次性留足十年離休幹部的醫藥統籌費，由主管部門負責向市財政繳納，市財政分年度撥付給市醫保中心。***4***企業改制後生產經營正常且有繳費能力的由所在企業按年繳納。

　　***5***破產、改制企業離休幹部醫療費已交市醫保中心代管的，原繳納的醫療費餘額不足十年部分，由主管部門負責補齊，主管部門確有困難的經市政府批准，市財政給予補助。

　　統籌管理 離休幹部醫藥費實行單獨籌集，單獨核算，納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。***1***個人帳戶按年人均籌資標準的40%劃入，其餘60%建立統籌基金。***2***離休幹部在定點醫院門診或住院發生的醫療費用，先由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付的，經核實後按規定由統籌基金支付。***3***個人帳戶年終有結餘，經市醫保中心稽核，市勞動保障局及財政局複核後，結餘部分以現金獎勵給離休幹部本人。離休幹部病故，若個人帳戶有結餘，其遺屬可一次性領取。***4***統籌基金用於支付在離休幹部個人帳戶資金用完後，所發生的門診***購藥***、住院醫療費用。