多發性硬化症治療用藥

　　多發性硬化症乃是中樞神經系統和免疫有關的發炎及去髓鞘***demyelinating***疾病。實際上、神經纖維***axon***、神經元***neuron***及寡棘突細胞***oligodedrocyte***亦會受損。在歐美、多發性硬化症是年輕人除了外傷之外導致神經障礙最常見的疾病。但在國內仍不為一般醫師所熟悉、因此、藉這個機會做個簡短的介紹。

　　近年來的治療實驗大多基於抗炎和免疫抑制藥物。臨床對照研究證明，只有促皮質素***促腎上腺皮質激素***、甲潑尼龍***甲基強的鬆龍***、潑尼鬆***強的鬆***、環磷醯胺和干擾素***β-干擾素***對改善臨床和MRI病損作用良好。在抗炎因子的干預下，患者從每次發作中恢復的速度加快。但在急性惡性型MS，大部分患者抗炎治療是無效的;少數患者療效僅能維持1個月餘。尚不能證明類固醇激素能縮短整個病程，或者能夠預防復發，所以對其長期的療效難以定論。

　　——1.皮質激素

　　關於皮質激素的應用劑量，首次大劑量是至關重要的。靜脈給予大劑量甲潑尼龍***甲基強的鬆龍******500mg/d，3～5天***，後口服較大劑量潑尼鬆***強的鬆***能有效的緩和急性或亞急性MS以及視神經炎，能夠縮短其病程。如不能靜脈用甲潑尼龍***甲基強的鬆龍***，可用口服潑尼鬆***強的鬆***代替，從60～80mg/d開始，這樣可避免住院治療。對於嚴重的發作，特別是脊髓炎對大劑量靜脈用藥反應更快。

　　Beck等在視神經炎臨床治療實驗報告中告誡：在急性視神經炎的治療中避免用口服。這項457例視神經炎隨機、對照性研究發現靜脈給予甲潑尼龍***甲基強的鬆龍***後跟隨口服潑尼鬆***強的鬆***，雖在第6個月與安慰劑組比較差別不大，但的確加快了視力的恢復。然而，單獨口服***強的鬆***治療，視神經炎再發的危險性增高。對鞘內注射潑尼鬆龍***強的鬆龍***的療效爭論很大，一般不推薦這種治療方法。

　　提倡將皮質激素的治療限制在3周內，如果症狀反覆，延長減量過程。這種短期皮質激素治療副作用較少，但仍有部分患者可出現失眠，個別可出現抑鬱或躁狂症狀。療程達數週以上的患者，易出現高血壓、高血糖和糖尿病失控、骨質疏鬆、髖關節無菌性壞死、白內障和少見的消化道出血、活動性結核。適當補鉀是必要的。作者認為類固醇激素隔天療法益處不大，而短期每天一次大劑量衝擊療法能使部分患者免於復發，這樣對激素的耐受性也比長期口服用藥好。

　　——2.免疫調節藥

　　曾試用過多種免疫調節藥，僅少數藥物如硫唑嘌呤和環磷醯胺有效，另外對一小部分患者給予全身淋巴放射治療似乎能改善部分病情。這些治療方法能改善臨床症狀支援MS的CNS損傷的機制是自身免疫過程的學說。然而，長期免疫抑制藥應用的危險性，如癌變大大限制了這類藥物的廣泛應用。在英國和荷蘭硫唑嘌呤治療多發性硬化的詳細試驗研究說明該藥對MS無顯著療效。據一MS研究小組報道，在疾病的慢性、進展期，經過2年潑尼鬆***強的鬆***和環磷醯胺治療能夠延遲病情的惡化，他們也同時指出應注意這種治療給患者帶來的負擔和潛在的毒性作用。至少有一項雙盲、安慰-對照研究結果顯示環磷醯胺沒有任何療效。

　　有兩種新的治療方法有希望改變MS的自然病程。初期臨床試驗表明，皮下注射干擾素***β-干擾素***能降低MS復發的頻率和嚴重程度，減少了MS病灶數目。有證據說明干擾素***β-干擾素***能降低大腦半球脫髓鞘改變。該藥能否阻遏神經功能障礙的進展有待進一步驗證。然而，臨床療效並不令人振奮。Bornstein等也報道了MBP多聚體和複合多聚體I***Cop I***對復發緩解型MS有效。這種藥物尚待FAD批准。對新近通過口服牛髓鞘使髓鞘脫敏的試驗尚未得出結論。

　　——3.其他

      對於低脂、無谷蛋白飲食或者補充亞麻油脂對MS是否有治療價值缺乏可靠的對照性研究。合成多肽和高壓氧治療的意義還不明確。血漿置換療法可能對暴發性的急性患者有作用，但尚缺乏嚴格的試驗，對慢性的病例則效果不佳。

　　——4.一般治療

　　一般措施包括保證適當的臥床休息時間、避免過度疲勞和減少感染，爭取從首發或病情惡化中最大程度的恢復。利用可能的康復措施***如拉帶、輪椅、滑道、電梯等***儘量拖後疾病的臥床時間。精心護理、利用變換壓力床墊、矽膠墊和其他特殊裝置預防臥床期褥瘡的發生。疲勞是MS患者常見的主訴，特別在急性發作期，金剛烷胺***100mg早、晚各一次***或匹莫林***pemoline******晨一次口服20～75mg***可緩解疲勞症狀。

　　膀胱功能障礙是治療中較難以處理的問題。其中主要的症狀是尿瀦留，氯貝膽鹼***比賽可靈***對此可能有幫助。在尿瀦留時，為避免感染應監測殘餘尿量，殘餘尿量不能超過100ml。另一個常見的問題是尿急、尿頻***膀胱痙攣***。溴丙胺太林***溴化西胺太林，普魯苯辛***或奧昔布寧***尿多靈，氯化羥丁寧,Ditropan***能鬆弛逼尿肌可緩解這一症狀，這類藥物最好間斷應用。間歇性導尿對具有嚴重膀胱功能障礙，特別是尿瀦留者是非常必要的。患者可學會自己導尿，從而減少保留尿管所帶來的感染危險。嚴重便祕時，最好進行灌腸。直腸規律性訓練對保持大便通暢有幫助。

　　對嚴重的痙攣性截癱和下肢痛性屈曲痙攣患者，以及其他一些痙攣狀態，通過置留管或埋藏泵鞘內注射巴氯芬***巴氯酚***有一定的療效。輕度痙攣者可口服baclofen。以上方法無效時，背部脊神經根切斷術、脊髓切斷術、閉孔神經壓榨術等外科方法可使症狀長期緩解。

　　對下肢輕微運動誘發的非常嚴重、致殘性震顫可行丘腦腹外側切除術。卡馬西平、******氯硝******對此症狀也有一定的作用。

　　醫生的理解和同情對於MS患者的治療是至關重要的。應向患者說明在日常生活、婚姻、妊娠、藥物應用、預防接種等方面應注意的問題。在肯定診斷以前，不要告訴患者“多發性硬化”的可能診斷。一旦診斷成立，則應給患者一種平衡的解釋，應強調疾病樂觀的方面。