意外險保險理賠案例?

General 更新 2024-12-18

陽光保險真心守護意外險理賠案例

李先生，30歲，為自己投保了“真心守護”保障計劃，基本保額50萬元，月交保費1548元，交10年，保25年，共交保費18.6萬，從第一次交費開始，他就可以獲得如下保險利益：

1、身故保險金：

若在合同有效期內，李先生不幸身故，其身故受益人可獲得最高為18.6×118%=21.9萬元的身故保險金，主附險合同終止。

2.意外身故保險金：

若在合同有效期內，李先生因意外不幸身故，其身故受益人可獲得以下金額身故保險金，主附險合同終止。

航空意外身故：50×20=1000萬元

公共交通意外身故：50×10=500萬元

自駕車意外身故： 50×2=100萬元

普通意外身故：50萬元

以上均同時給付累計已交保險費的118%

3.意外傷殘保險金：

若在合同有效期內，李先生因意外不幸傷殘，可獲得以下金額意外傷殘保險金：

航空意外傷殘：1000萬元×傷殘比例

公共交通意外傷殘：500萬元×傷殘比例

自駕車意外傷殘： 100萬元×傷殘比例

普通意外傷殘：50萬元×傷殘比例

4.意外住院津貼保險金：

若李先生在年滿80週歲前發生意外傷害事故並須住院治療，我們按被保險人的實際住院日數×250元/天給付意外住院津貼保險金

5.滿期保險金：

若李先生在本合同滿期時健康生存，可獲得滿期保險金21.9萬元，主附險合同終止

人身意外險理賠案例解析：哪些賠哪些不賠

問的太籠統了！意外險理賠在申請資料齊全的情況下判定的要點：1、事故時間是否屬於保險期限內；2、保險事故是否屬於意外責任，保險法對意外事故定義為“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”，這裡注意“非疾病的”！3、保險事故是否屬於保險條款中的“免責事項”；綜合以上內容就可以判斷出是否可以賠付。

意外險可以理賠猝死嗎？

所謂猝死，是指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發作或惡化，而發生的急驟死亡。猝死的誘因很多：包括疾病、精神因素、過度疲勞、暴飲暴食、輕微外力、感染、過熱過冷、睡眠、疫苗、藥物、運動、醫源性因素等。猝死到底算不算意外，為什麼一般的意外險不賠？保險專家介紹說，意外傷害保險是指投保人繳納一定數額的保險費，保險人承諾於被保險人在遭遇特定範圍內的災害事故致身體受到傷害，而造成殘廢或死亡時給付保險金的行為或合同。這裡的身體是指被保險人的自然軀體，不包括假肢、假牙、假眼等人工安置的非天然部分。這裡所指的造成被保險人意外傷害的災害事故應具備外來的、突發的、非本意的和非疾病的四大要素。所謂外來的，指傷害原因為被保險人自身之外的因素作用所致。如機械性的碰撞、摔砸、打壓以及咬傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等因素所致的物理性損傷及酸、鹼、煤氣毒劑等因素所引致的化學性損傷。這些外來的因素需致人體外表或內在留有損害跡象。所謂突發的，是指人體受到猛烈而突然的侵襲所形成的傷害。傷害的原因與結果之間具有直接瞬間的關係。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷害、死亡則是突發的，瞬間完成的。長期在某種環境條件下工作造成身體的傷害不屬於意外傷害，如長期在惡劣環境下工作造成的職業病與突發偶然形成身體的傷害是有區別的，前者不屬於傷害保險的範圍。所謂非本意的，是指非當事人所能預見，非本人意願的不可抗力事故所致的傷害，對於傷害的結果是意外，而原因非意外的傷害不能認定為意外傷害。所謂非疾病的，是指損害的造成不是由被保人身體本身的因素或疾病引起的。如骨質疏鬆導致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆發性肝炎，均為疾病所致的傷害。以上四要素對構成意外傷害缺一不可，對認定傷害保險事故時必須同時滿足要求。由此可見，猝死雖然屬於突發的、非本意的，但由於不是外來的，更不是非疾病導致的，所以不符合意外險定義。市民在購買壽險時要充分了解保險條款及保障範圍。在保險條例中死亡一般分為兩種：一種是意外死亡，另一種是疾病死亡。猝死是疾病死亡，屬於壽險，一般保險的年金保險和重疾保險都包括壽險的身故責任，所以會獲得賠付；另外，如果猝死的客戶生前買過定期壽險和疾病死亡，也能獲得賠付。根據“猝死”與意外傷害的區別、死者分佈情況及各險種的保險責任來看，相比重疾險，投保人壽險則更為明智，而人壽險中的終身壽險是最優之選。慧擇提示：從以上可以看出，猝死不包含在意外險中，保險公司不會按意外險的理賠標準來進行賠付的，廣大消費者應該認清這一事實。

人身意外保險案例分析

某甲，死亡的近因是車禍，屬於保險責任，保險公司應該賠償；某乙，死亡的近因是心臟病，屬於除外責任，保險公司不承擔死亡給付責任，但應承擔乙因車禍導致骨折的賠償責任。

請教保險賠償案例？

其實，這件事，只要看看指定受益人是誰就可以了

不過，這裡面有一個特殊的原因，按照保險法規定保單受益人必須是被保險人的直系血親或法定伴侶！

這個案例中，因胡某王某已經離婚，第一次理賠，王某隻是致殘，按照保險法規定，理賠金由王某本人領取

第二部分，王某身故後，此受益人身份是有所變化，王某的父母是有理由提出保險金給付的

這件事情中，因王某與胡某已經離婚，受益人依然是胡某，所以可能會引起立案偵查，確認王某的死亡與胡某沒有關聯，才會繼續理賠流程!

保險理賠事件

沒得賠，這不是意外，雖然我們自己覺得發生這個事很意外。

人身意外險一般哪些情況不賠

意外險看似簡單，但理賠時保險公司的拒賠決定往往會讓消費者覺得意外。意外險有它的保障範圍，它承保的“意外”與我們日常所理解的“意外”存在不小的差距。在買的時候，最好把意外險理賠中的“意外”搞明白。到底哪些意外情況保險公司是不賠付的，百小君帶你來看具體案例如下：

1、理賠意外之一：中暑身故不賠

2008年夏天，張先生在走下公交車後突然中暑暈倒。在被送往醫院後，經搶救無效身亡。張先生的兒子想到單位為張先生購買了意外險，遂向保險公司提出理賠申請。但讓張先生兒子意外的是，保險公司認為中暑不屬意外，拒絕理賠。

解讀：中暑是一種疾病，與患者身體機能、身體素質有關，所以說中暑不是外來的，而是內在因素引起。同時，中暑在一定程度上是可以避免、可以預見的，也不是突發的。因此，中暑不符合意外傷害的定義，不屬於意外傷害。

2、理賠意外之二：妊娠意外不賠

周女士在2006年6月購買了國壽某意外險產品。但是，當年12月底周女士意外摔倒(當時懷孕4個多月)，身上出現多處明顯的傷痕，經醫生檢查後，安排住院觀察和治療，後成功保胎。但在出院後，周女士卻遭到保險公司拒賠。

解讀：由於被保險人妊娠時意外風險增加，多數意外險產品將“被保險人妊娠、流產、分娩”列為免責條款。目前，只有母嬰綜合保險可以保障妊娠期的風險。

3、理賠意外之三：八級以下傷殘不賠

黑龍江齊齊哈爾一位老人因為交通事故導致傷殘，按公安部《交通傷殘等級鑑定標準》鑑定為腰部傷殘八級，右上肢傷殘十級。當這位老人向保險公司申請意外險理賠時，卻遭到拒絕，保險公司的理由是，意外險條款中只對七級以上(包含七級)傷殘進行賠付，老人的傷殘等級不在賠付之列。

解讀：目前，保險公司的意外險條款都將中國人民銀行1998年的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作為基本的給付標準(燙傷、燒傷除外)，這個標準分為七個傷殘等級(一級最重)共34類。而公安部的《交通傷殘等級鑑定標準》分十個等級(一級最重)342類，要詳細得多。這也就意味著，八級以下傷殘會被拒賠。

4、理賠意外之四：過勞猝死不賠

李先生在單位加班時突然摔在地上，在被送至醫院途中停止了呼吸，醫生診斷為“猝死”。對此，保險公司拒絕賠付其名下的意外險，理由是“猝死不是意外”。對此，家人很不理解，明明是突然發生的死亡，怎麼就不是意外呢?

解讀：過勞猝死是因為長期慢性疲勞導致的，當事人本身大多患有其他疾病，卻因為不自知或不以為意，任由身體耗竭，最後導致病發死亡。過勞猝死雖然讓人覺得很意外，但因為並非外來突發事故所造成，因此，意外險是不賠的。

5、理賠意外之五：摔倒死亡不賠

陳大爺在浴室洗澡時，不慎滑倒。家人將其扶出時，已不能自主呼吸。後經醫院搶救無效後身亡。意外摔倒導致身亡，應該屬於意外險的賠付範圍了吧?結果是“NO”。

解讀：一般消費者通常對此很難理解。但換個角度，如果是一個健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。這起事故中真正導致被保險人死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘因，並不構成決定性作用。這正是保險賠付的近因原則，即出現多個原因導致死亡時，往往以導致損失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付的依據。

6、理賠意外之六：手術意外不賠

曹先生的妻子因為疾病需要手術，在手術過程中，曹先生的妻子出現了意外的狀況，最終死亡。曹先生認為，手術過程中的意外因素是妻子死亡的原因，因此請求保險公司賠償。可是，這一要求被保險公司拒絕。

解讀：曹先生的妻子進行手術是由於疾病，而非意外傷害。被保險人本身和其親屬事先就已經知道手術可能存在的風險。雖然，手術過程中出現了意外，但這......

理賠案例：責任在第三方保險公司還會理賠麼

真實理賠案例，由第三方責任，保險公司還會進行理賠麼？

客戶：張某投保意外傷害及意外醫療保險（1萬元）。

張某在上班途中被汽車撞傷，經交通事故認定司機趙某負全部責任，張某在治療期間共花費醫藥費用7000餘元，經協商肇事者趙某共計賠付張某醫藥費、營養費、誤工費及相應費用共計3萬元。張某出院後提出理賠申請，但因趙某已支付其醫藥費用時拿走治療費用原件（因趙某有車險，需要用原件），張某無法提供相應住院治療費用原件。

這樣的案例，保險公司會進行理賠麼？

是可以獲得賠償的。全額按照意外傷害醫療報銷標準報銷。

損失補償原則：

案例、被保險人獲得第三方賠償後，如保險條約沒有明確約定保險人不承擔理賠責任，被保險人仍然可以請求保險人給付保險金，人身意外傷害不適用損失補償原則。

保險法規定：人身保險的被保險人因第三者的行為發生死亡、傷殘及疾病等保險事故的，保險人給付保險金後，不得享有向第三者追償的權利，但被保險人或受益人仍有權向第三者請求賠償。

有很多的夥伴認為意外傷害醫療，有第三方補償後，保險公司就不會進行賠償了。

這樣就放棄了自己應有的權利。

意外傷害醫療，和第三方責任沒有關係。如果先去保險公司報銷，再上第三方去進行補償，也是可以的。何況是反過來。

雙方進行補償並不是鼓勵客戶獲利。人的傷害，分為精神傷害，身體傷害，經濟上的傷害。

所有的補償都是在經濟上進行補償，但精神上的，身體上的都不能進行彌補。故可以多方獲得經濟補償。

人不是物，作為財產保險會有第三方責任問題，但人身保險是沒有的。

不過要注意的地方是，保險條款上有沒有規定第三方責任問題（極少會有這個規定）。

發票沒有的問題，一定自己有複印、掃描、或拍照，如果沒有，有第三方賠償的確認函，也是可以的。

人身意外保險理賠程序有哪些？

您好，

人身意外保險理賠程序如下：

1、發生意外傷害或住院後應及時撥打保險公司的客戶服務電話，瞭解需要準備的單證，以便保險公司快速理賠，需在3日內向保險公司報案。

2、被保險人因意外傷害辦理理賠時所須手續(住院醫療保險需在保險公司規定的認可的二級(含二級)以上醫院住院就診)。

(1)醫學診斷證明;

(2)有關部門出具的意外傷害事故證明;

(3)醫療費原始收據及處方;

(4)本人身份證或戶籍證明覆印件。

3、保險公司在所有單證齊全的情況下，在7日內會作出結案通知，被保險人或受益人接到通知後，可憑本人身份證和戶籍證明到保險公司領取賠款。

現在中民保險網上投保意外險之後，理賠流程十分方便，將有專業人士全程協助您理賠！

投保中國人壽意外傷害險，被人打傷了，能不能得到理賠