南沙區公費醫療管理辦法

　　《***試行***》已經區一屆政府第7次常務會審議通過。下文是廣州市南沙區的公費醫療管理辦法，歡迎閱讀!

　　《***試行***》

　　第一章 總則

　　第一條 為加強公費醫療管理，合理控制醫療費用的支出，更好地保障廣大幹部職工的基本醫療需求，根據省、市公費醫療管理的有關規定，結合本區實際，制定本辦法。

　　第二條 公費醫療制度是國家為保障國家機關工作人員身體健康而進行的一項社會醫療保障制度。公費醫療制度的實施應貫徹積極防病、保證基本醫療、克服浪費的原則，由公費醫療管理部門管理和監督。

　　第三條 承擔公費醫療服務的單位，應認真貫徹預防為主的方針，堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，保證公費醫療制度的正確實施。

　　第四條 享受公費醫療的單位和個人，既有享受公費醫療待遇的權利，又有維護、遵守公費醫療規章制度的義務。各享受單位要切實加強對享受公費醫療人員的思想教育，糾正和抵制利用公費醫療搞不正之風的行為，遵守公費醫療管理的相關規定。

　　第五條 門診、住院、急診費用藥標準按照區公醫管理實施細則執行，公費醫療用藥報銷範圍參照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》***粵勞社〔2005〕121號***執行。醫療收費標準按廣州市醫療收費標準***一九九九年版***中有關專案公費醫療報銷標準執行***市醫辦〔1999〕16號***。

　　第二章 管理機構和職責

　　第六條 區政府設立南沙區公費醫療預防實施管理委員會***以下簡稱區公醫管理委員會***，由區政府分管領導以及區社群管理局***區勞動和社會保障局***、區衛生局、區財政局、區人事局、區教育局等部門的負責人組成，統一領導本區的公費醫療管理工作。區公醫管理委員會下設辦公室***以下簡稱區公醫辦***在區社群管理局***區勞動和社會保障局***，其主要職責為：

　　***一***貫徹落實國家和省、市公費醫療的政策、規定，制定本區具體實施辦法，對本區公費醫療工作的計劃、預測、組織協調、統計和調研等實施管理。

　　***二***對區屬享受公費醫療待遇的單位和人員資格進行稽核。

　　***三***組織開展公費醫療政策的宣傳、教育，負責對享受單位、人員及定點醫院執行公費醫療制度情況進行檢查、監督，並按規定進行獎懲。

　　第七條 承擔公費醫療服務的各定點醫院，應配備專職或兼職人員，其職責是：

　　***一***認真執行本區公費醫療制度、規定。

　　***二***組織、領導本單位公費醫療各項具體服務工作，制定並落實本單位公費醫療服務措施。

　　***三***監督、檢查本單位對公費醫療制度、規定的執行情況。

　　第八條 享受公費醫療人員的所在單位，應配備專職或兼職人員，其職責是：

　　***一***認真執行本區公費醫療制度、規定，對本單位人員宣傳、教育公費醫療政策。

　　***二***管理本單位涉及公費醫療的其他事宜。

　　第三章 享受公費醫療待遇的範圍

　　第九條 屬於享受公費醫療待遇的人員：

　　***一***本區國家機關、黨派、人民團體由區財政供養的、在編制的工作人員。

　　***二***實行全額撥款的事業單位在編制的工作人員。

　　***三***本區文化、教育、科學、衛生、體育、經濟建設等事業單位由區財政供養的、在編制的工作人員。

　　***四***由市財政供養的、屬於市編制的區工商、稅務部門工作人員。

　　***五***區總工會在編制的脫產人員，以及由區總工會舉辦、實行全額撥款的事業單位在編制的工作人員。

　　***六***屬於享受公費醫療單位的，經批准因病長期休養的編外人員，長期供養和經財政部門同意的1986年前待分配的超編制人員。

　　***七***受長期撫卹的在鄉二等乙級以上革命殘廢軍人和殘廢軍人教養院、榮軍院的革命殘廢軍人。

　　***八***享受區公費醫療單位的離退休人員，在軍隊工作沒有軍籍的退休職工。

　　***九***行政事業單位的職工符合國務院退休辦法，且退休後由區民政部門發放退休金的人員。

　　***十***享受公費醫療的科研單位招收的研究生。

　　***十一***中央和國務院規定享受公費醫療的其他人員。

　　第十條 第九條所列的各類單位中，機關事業單位的合同制職工以及原合同制退休人員，應按市勞動和社會保障局、財政局、人事局《關於機關事業單位合同制職工參加基本醫療保險有關問題的通知》***穗勞社醫〔2005〕1號***的規定，參加本市基本醫療保險。

　　第十一條 屬自收自支和財政核撥補助***差額撥款***的事業單位***醫院除外***，都應按《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》***廣州市人民政府令17號***的有關規定參加基本醫療保險。

　　第四章 家屬統籌醫療範圍和規定

　　第十二條 凡享受公費醫療在編人員，由其本人供養的直系家屬並具備下列條件者可以申請參加家屬統籌醫療。

　　***一***父母親、配偶，男年滿60週歲，女年滿55週歲，且一貫沒有參加工作的無業居民。

　　***二***符合計劃生育規定、已辦理獨生子女父母光榮證、年齡在十八週歲以下的子女。

　　***三***具有廣州市居民戶口者。

　　第十三條 下列人員可以照顧延長家屬統籌醫療時間。

　　***一***參加家屬統籌年滿18週歲仍就讀全日制學校***高中、職高***未畢業的的子女可延續到19週歲***需憑就讀學校證明、本單位意見和幹部本人申請到區公醫辦辦理有關手續***。

　　***二***超過18週歲子女因患有精神病***不包括大腦發育不全***，持有市級以上精神病院診斷證明，可逐年辦理延期手續。

　　***三***對已全身癱瘓***不包括下肢跛行***終身喪失勞動能力，持有區級以上綜合性醫院診斷證明，附有近兩年就診記錄，且原已參加家屬統籌醫療的超過18週歲的子女，經幹部本人申請、單位同意證明，可逐年辦理延長家屬統籌醫療時間。

　　第十四條 已參加家屬統籌醫療的，因病持家屬醫療證及記帳單在選定的廣州市公費醫療掛鉤醫院就診，符合規定的醫療費由醫院給予記帳。

　　第五章 公費醫療經費開支範圍

　　第十五條 公費醫療經費開支範圍。凡享受公費醫療待遇的人員的下列費用可以按規定在區公費醫療經費中報銷。

　　***一***享受公費醫療人員，在指定醫療單位就診的醫藥費***含床位費、檢查費、藥品費、治療費、手術費等***。

　　***二***因急症不能赴指定醫療單位就診，在就近醫療單位***國家、集體***就診的醫藥費。

　　***三***因公外出或假期探親，在當地醫療單位***國家、集體***就診的醫藥費。

　　***四***因原治療單位沒有的藥品，必須外購***指到國家醫藥商店或其他醫療單位***並附醫院證明的藥品費。

　　***五***根據規定轉外地醫療單位***國家、集體***治療的醫藥費。

　　***六***計劃生育手術的醫藥費。

　　***七***因病情需要，經治療單位出具證明安裝的進口人工器官，不超過國產最高價格部分的費用。

　　***八***因病情需要，進行器官移植，按公費醫療、單位和個人共同負擔的原則，應由公費醫療負擔的費用。

　　***九***因公負傷、致殘的醫藥費用。

　　***十***用於危重病搶救或治療公傷所必須的貴重、滋補藥品***含血液製品***的費用。

　　第十六條 自費範圍。除第十五條規定的開支範圍以外的費用，下列情況由患者自理。

　　***一***非《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》範圍用藥。

　　***二***掛號費、出診費、住院陪人費、特護費、會診費、中藥煎藥費、就醫路費、急救車費、伙食營養及生活用品費，以及各種整容、健美的手術、治療處理，藥品等費用;各種會議醫藥費;不按醫療定點就診的醫療費及遺失醫療證期間所發生的一切醫療費用。

　　***三***醫療諮詢費、醫療保險費***指醫療期間加收的保險費***、醫院特診費。

　　***四***非公費醫療管理部門組織的各種體檢、預防服藥、接種、不孕不育症的檢查、治療費。

　　***五***未經批准而作高階儀器***包括CT、ECT、核磁共振、碎石、微波加熱治療等***檢查的費用。

　　***六***凡跨年度一個月未報銷的醫療費、家屬小孩領醫療證前發生的醫療費。

　　***七***凡屬打架、鬥毆、酗酒、交通肇事、自殺等造成傷殘以及違法染上性病所發生的醫療費用。

　　***八***參加家屬統籌醫療人員，離開本市在外地治療所發生的醫療費用。

　　***九***未經區公醫辦同意，自行到外地治療以及旅遊***包括出差繞道往返***、探親所發生的醫療費。

　　***十***其他由省、市公費醫療管理部門規定不能在公費醫療經費中報銷的費用。

　　第六章 經費的管理

　　第十七條 為保障幹部、職工基本醫療需要，根據全市上年度人均實際開支水平及區財力，並考慮各單位的人員構成情況，制定公費醫療經費定額和限額管理制度，核定公費醫療經費開支限額。由區公醫辦統一管理。

　　第十八條 財政、享受單位、醫療單位共同承擔公費醫療經費管理的責任。

　　***一***對享受公費醫療人員醫療費採取總量管理，總量內由財政負擔，超支部分由享受單位、醫院分攤。

　　***二***對部分單位享受人員因患有重大疾病，醫療費開支數額龐大，參照公費醫療的報銷範圍，每人每年醫療費累計金額設起付線和封頂線。

　　第七章 醫療證的管理

　　第十九條 區屬單位享受人員的公費醫療證，由區公醫辦按區機構編制委員會核定的各單位的在編實有人數核發。區公醫辦對各單位要嚴格把好公費醫療人員“***”關，定期對享受公費醫療人員的身份進行核實和界定，對不應享受公費醫療的編外人員一律收繳醫療證。

　　第二十條 公費醫療享受單位應指定專人辦理公費醫療管理工作事宜。凡醫療證申領、登出、醫療點的更改、離退休人員易地轉辦手續等，一律由該單位專辦人員與區公醫辦聯絡辦理。單位撤銷或機構性質改變，應由原單位及時收回原享受人員的公費醫療證，並向區公醫辦登出。

　　***一***醫療證新辦。

　　1.新錄用***調入***人員應在報到後半個月內憑工作調動行政介紹信***影印件***、人事局開具的工資轉移關係、全民合同制手冊，單位享受人員登記冊以及本人一寸近照相片一張向區公醫辦申領公費醫療證***只限編制未滿的單位***。

　　2.隨幹部調動家屬：憑幹部、職工調動行政介紹信、原單位家屬統籌醫療證登出證明、本市戶口簿、獨生子女證、準生證***原件及影印件各1份***，自幹部、職工調入一個月內辦理領證手續。

　　3.轉業幹部家屬，持部隊介紹信、本年度部隊家屬包乾醫療證、戶口簿、獨生子女證、準生證原件及幹部醫療證影印件各1份一個月內辦理領證手續。

　　4.新生兒持出生證、準生證、獨生子女證、戶口簿***原件及影印件各1份***，非獨生子女需出示絕育證或父母雙方單位計劃生育證明，自嬰兒出生之日起三個月內辦理領證手續***辦有獨生子女證者，自辦理獨生子女證之日起一個月內可予辦證***。

　　5.符合條件供養的父母、配偶，憑供養幹部***職工***本人報告和單位介紹信，參加者所在街道證明、戶口簿，辦理供養父母的還必須附其他子女所在單位無報銷醫療費用證明。

　　***二***醫療證補發。

　　醫療證屬有價值證件只限本人使用，必須妥善保管。如有遺失，由本人書面說明遺失原因，經單位審查屬實並加具體意見蓋章，由單位經辦人員向區公醫辦申請補發。區公醫辦於10個工作日內給予補發。失證期間就診所發生的醫療費一律自理。

　　***三***醫療證改點。

　　享受人員因特殊情況***如戶口遷移、病情需要等***確需更改定點醫院的，應由本人提交申請報告，單位加具意見後報區公醫辦審批。

　　***四***醫療證登出。

　　凡享受公費醫療的人員調出、退職、離職、開除、死亡、判刑、出國定居或到港、澳、臺地區定居等情況，其本人和家屬的醫療證一律由本單位收回並在一週內交區公醫辦登出。年滿十八週歲的子女***指滿十八週歲月份***到區公醫辦辦理登出醫療證。

　　第二十一條 就診醫療點實行劃區定點制度，原則上採取就近就醫的辦法。享受“優先醫療”的人員可以選定三間醫院;享受門診優先人員可選定二間醫院和一間中醫院，其他幹部、職工和家屬可以選定二間醫院。專科醫院不受定點醫療的限制。

　　第八章 記帳單的使用和管理

　　第二十二條 記帳單由區公醫辦集中管理，按各享受單位實際情況發放。各享受單位要指定一名專職或兼職人員負責保管和發放記帳單，健全記帳單的登記制度，嚴格控制使用的數量。

　　第二十三條 各醫療機構要加強公費醫療記帳單的管理，記帳單填寫內容必須準確、工整、清晰，並加蓋有關業務專用章，急診病人在非定點醫院急診搶救費用的記帳單，須加蓋“急診”章，並附簡要病情、檢查及用藥情況，記帳單按每50張為一裝訂本，並在每本封面註明分類金額、總金額及處方數，每月發生的記帳單要密封好在次月10日前送到區公醫辦。區公醫辦稽核後對有效醫療費進行撥付，對違反記帳單管理規定的無效記帳單，所發生的醫療費用一律不予支付。

　　第九章 監督檢查

　　第二十四條 區衛生、財政、物價部門及區公醫辦應建立和健全對公費醫療享受單位、醫療單位的監督檢查制度。享受公費醫療的單位、個人和醫療單位，必須嚴格遵守公費醫療管理制度和規定，接受公費醫療管理部門的監督和檢查。

　　第二十五條 公費醫療監督檢查的內容包括：

　　***一***對醫療單位、醫藥銷售單位藥品購銷範圍、醫療收費標準執行情況的監督、檢查。

　　***二***對醫療單位、公費醫療享受單位執行公費醫療人員享受範圍、經費開支範圍情況的監督、檢查。

　　***三***對醫療單位、公費醫療享受單位醫療經費使用情況的監督、檢查。

　　***四***對享受公費醫療人員醫藥費報銷情況的監督、檢查。

　　第二十六條 公費醫療檢查可採用組織自查、聯查、互查、抽查等方式。檢查結果由公費醫療主管部門及時向有關單位通報。

　　第十章 獎懲規定

　　第二十七條 經公費醫療管理部門檢查考核，對加強和改進公費醫療管理工作，自覺執行公費醫療政策、規定，全年無超出開支限額，成績突出的享受單位，由區公醫辦給予獎勵。對公費醫療管理鬆懈及無故拖延、欠繳、拒繳公費醫療分攤款的享受單位，情節嚴重，造成不良後果的，暫停享受公費醫療資格。

　　第二十八條 各有關單位要及時掌握本單位醫療費總量和個人醫療費總量情況，發現有違反公費醫療管理規定的行為，及時向區公醫辦報告，並對當事人進行批評、教育甚至暫停發放記帳單，由區公醫辦扣回不該支付的醫療費，按規定給予***、扣證等***扣證期間發生的醫療費自付***。

　　第二十九條 區公醫辦將不定期組織人員到醫院檢查公費醫療制度、規定的執行情況，按規定給予獎罰。

　　第十一章 附 則

　　第三十條 本辦法由區社群管理局、區財政局、區公醫辦負責解釋和修訂。

　　第三十一條 本辦法自2006年1月1日起試行。過去凡與本辦法相牴觸的規定，同時廢止。

　　第三十二條 本辦法如有未盡事項，在實施細則中補充詳盡。

　　公費醫療特點

　　優勢

　　在公費醫療制度實行初期，曾起到很大積極作用。它適應當時缺醫少藥的狀況，較好地保障了職工的基本醫療，提高了職工的健康水平，維護了社會穩定。

　　弊端

　　由於公費醫療是在計劃經濟時代建立的，在從計劃經濟向市場經濟轉型的過程中，它的弊端逐漸顯示出來：醫療費用由國家包攬，缺乏有效的制約機制，造成嚴重浪費;管理水平低，專職管理人員少，漏洞多，加劇了醫療資源的浪費等。根據1986年的一項醫療服務調查顯示，公費醫療人員的2周患病率比自費人員高32%，住院率是自費病人的2倍，而到了1995年，衛生部門綜合醫院部分病種出院病人平均住院日和住院醫療費用調查，公費***包括勞保***病人的平均住院日比自費病人長36.1%，公費病人的次均住院費用比自費病人高75.7%。