現病史怎麼寫模板?
現病史怎麼寫
我們只需要按照模板形式來寫就可以了，不需要，也不可能寫成大病歷（考試時間有限，而且這個是病史採集，考的是基本思路，不是具體實施），總體而言不難，按照這個往上套就可以（你是考臨床專業的吧，呵呵，這個是臨床專業的模板，如果不是臨床專業，請無視）：
一、現病史：包括以下5部分
1、根據主訴及相關鑑別詢問
1）、病因、誘因
2）、主要症狀的特點
3）、伴隨症狀
4）、全身狀態：即發病後一般狀態 （發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）
2、診療經過
1）、是否到醫院看過？曾做過哪些檢查？
2）、做過哪些治療，治療效果如何？
二、既往史（相關病史）
1、相關病史：既往有無吸菸飲酒，類似發作及家族史等
2、藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）
三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過後再亂加，因此失分
四、圍繞主述來詢問
病史採集怎麼寫？寫成模板形式還是大病例的形式？
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胃炎病歷本怎麼寫？
主訴:反覆腹脹，腹痛半年，加重1周
現病史：患者於半年前，無明顯誘因腹脹，腹痛，多於飯後半小時發作，伴噁心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱，腹瀉，胸悶，胸痛，呼吸困難等，一週來上症逐漸加重，在家自服消炎藥（具體不詳），症狀未減輕，逐來我院門診求治。門診以慢性胃炎收住院治療。
自起病以來，患者精神佳，大小便正常，食慾欠佳，體重無明顯變化。
既往史：無外傷手術，輸血，藥物及食物過敏史
基本按這樣就差不多，要是門診的基本這樣就差不多，後面只需要補上一點體格檢查，和用藥情況就可以。要是住院的話需要補充的就非常多
門診病歷診斷書怎麼寫？
（2）初診病人病歷中應含“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既徵史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。②體檢應記錄主要陽性體和有鑑別診斷意義的陰性體徵。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，儘量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。（3）複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重複檢查，並注意新發現的體徵；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。（4）每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。（5）請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名。（6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。（7）門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。
醫院病歷範文
醫院病歷範文
病史採集怎麼寫
我們只需要按照模板形式來寫就可以了，不需要，也不可能寫成大病歷（考試時間有限，而且這個是病史採集，考的是基本思路，不是具體實施），總體而言不難，按照這個往上套就可以（你是考臨床專業的吧，呵呵，這個是臨床專業的模板，如果不是臨床專業，請無視）：
一、現病史：包括以下5部分
1、根據主訴及相關鑑別詢問
1）、病因、誘因
2）、主要症狀的特點
3）、伴隨症狀
4）、全身狀態：即發病後一般狀態 （發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）
2、診療經過
1）、是否到醫院看過？曾做過哪些檢查？
2）、做過哪些治療，治療效果如何？
二、既往史（相關病史）
1、相關病史：既往有無吸菸飲酒，類似發作及家族史等
2、藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）
三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過後再亂加，因此失分
四、圍繞主述來詢問
執業醫師考試病史採集怎麼寫？寫成模板形式還是大病例的形式
我們只需要按照模板形式來寫就可以了，不需要，也不可能寫成大病歷（考試時間有限，而且這個是病史採集，考的是基本思路，不是具體實施），總體而言不難，按照這個往上套就可以（你是考臨床專業的吧，呵呵，這個是臨床專業的模板，如果不是臨床專業，請無視）：
一、現病史：包括以下5部分
1、根據主訴及相關鑑別詢問
1）、病因、誘因
2）、主要症狀的特點
3）、伴隨症狀
4）、全身狀態：即發病後一般狀態 （發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）
2、診療經過
1）、是否到醫院看過？曾做過哪些檢查？
2）、做過哪些治療，治療效果如何？
二、既往史（相關病史）
1、相關病史：既往有無吸菸飲酒，類似發作及家族史等
2、藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）
三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過後再亂加，因此失分
四、圍繞主述來詢問
健康人體格檢查的病歷書寫
體 格 檢 查
體溫36.8℃,脈 搏76/min,呼吸18/min,血壓120-80mmHg,身高170cm,體重56kg.一般情況 發育正常,營養良好,自動體位,神志清楚,對答切題,檢查合作.步入病房.
皮膚 色澤正常,彈性良好,無黃染,未見皮疹及出血點.無肝掌和蜘蛛痣.
淋巴結 頰下 頜下 頸部 鎖骨上 腋窩 腹股溝淋巴無腫大.
頭部及器官
頭顱:大小正常,無畸形,毛髮濃密分佈均勻.
眼:無倒睫,無脫眉,眼瞼無水腫,結膜不充血,鞏膜無黃染,角膜透明,兩側瞳孔同圓等大,對光反應正常,眼球運動正常,視力粗測正常.
耳:兩耳廓正常,外耳道無膿性分泌物,乳突區無壓痛,兩耳聽力粗測正常.
鼻:通暢,鼻中隔無偏曲,鼻翼無扇動,鼻竇區無壓痛,無流涕和出血.
口腔:脣不發紺,無齲齒,義齒,缺齒.牙齦不腫脹,無溢膿及色素沉著,口腔粘膜無潰瘍,出血點,舌質淡,苔薄白,扁桃體不腫大,咽無充血,懸雍垂居中.
頸部:兩側對稱,無頸強直,無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動,甲狀腺不腫大,無血管雜音,氣管居中.
胸部 胸廓無畸形,乳房兩側對稱.胸式呼吸為主,呼吸節律規整.
肺臟
視:胸式呼吸稍弱,節律正常,兩側對稱.
觸:兩側呼吸動度相等,語音震顫無增強,無胸膜摩擦感.
叩:呈清音,肺下緣位於右鎖骨中線第五肋間,肩胛線第九肋間;左側肩胛線第十肋間,呼吸移動度3cm.
聽:兩側呼吸音清晰,無病理性呼吸音,未聞及胸膜摩擦音.
心臟
視:心前區無隆起,心尖搏動位於左側第五肋間左鎖骨中線內0.5cm,搏動範圍直徑約1.5cm.
觸:心尖搏動位置同上,心尖部無震顫,摩擦感,擡舉性衝動.
叩:心濁音界如附表.
右(cm) 肋間 左(cm)
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
鎖骨中線距前正中線9cm.
聽:心率76/min,心律齊,第一心音無增強,各瓣膜區未聞及雜音和心包摩擦音.
橈動脈:搏動有力,節律整齊,無奇脈或脈搏短絀.水衝脈,血管彈性正常,脈率76次/分
周圍血管徵:無毛細血管搏動和槍擊音.
腹部
視:腹無膨隆,未見腹壁靜脈曲張及蠕動波.
觸:腹壁柔軟,無肌緊張,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及.無液波震顫.未觸及包塊.
叩:肝脾區均無叩擊痛,無移動性濁音.雙腎區無扣痛.
聽診:腸鳴音正常,3～5/min,未聞及血管雜音.
肛門及生殖器 肛門無外痔和瘻.指檢括約肌正常,未發現腫物,無狹窄和壓痛.外生殖器發育正常.
脊柱及四肢 脊柱無畸形,活動自如,關節無紅腫,下肢無可凹陷性水腫.
神經系統 皮膚劃紋徵(-).生理反射存在,未引出病理反射.
完整病例範文
病歷它包含首次病志，入院記錄，出院記錄，病程記錄，做手術的有手術記錄。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急)診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改並簽名。