新生兒驚厥與腦癱病理盤點

　　新生兒驚厥是腦癱發生的重要危險因素之一。以下是小編整理了，一起了解吧。

　　新生兒驚厥***neonatal seigures***是由各種原因引起的新生兒時期很常見的症狀，常由於症狀不典型，難於辨認而延誤診斷。嚴重的驚厥發作病死率較高。常遺留神經系統後遺症，如腦癱、癲癇、智力低下等。

　　新生兒驚厥病理生理

　　新生兒驚厥的病理生理是腦癱的病理解剖基礎，而且驚厥與腦癱也有共同的病理基礎。

　　新生兒驚厥的發病機理儘管還不十分清楚，但目前的資料表明，當神經元大量的同步化放電時***過度去極化***就會產生驚厥。去極化是由Na+內流產生，復極化是由K+內流產生，跨膜電位的維持需要能量***ATP***依賴性的泵排除Na+，攝人K+。當能量產生髮生障礙，導致Na-K泵功能衰竭。缺氧、缺血和葡萄糖供應量減少時，可引起能量供應的急劇下降。興奮性神經遞質較抑制性神經遞質相對過剩也可導致過度去極化。在缺氧、缺血和低血糖時，穀氨酸***大腦皮質中的主要興奮性遞質***大量釋放，突觸前的神經末梢和神經膠質細胞中依賴於能量的運載體系攝取穀氨酸減少，造成細胞外穀氨酸水平的增加，導致過度去極化。抑制性神經遞質較興奮性神經遞質相對不足也可導致過度去極化。腦中GABA的濃度***抑制性遞質***在其合成酶穀氨酸脫羧酶活性受抑制時降低，當該酶的重要輔助因子與磷酸吡哆醇結合發生障礙時，可引起GABA產生的減少和興奮性遞質的增多。Ca2+和Mg2+與神經元細胞膜相互作用，引起鈉內流的抑制，因此當Ca2+或Mg2+水平降低時，引起Mg2+內流的增加和去極化。隨著對有關圍產期腦組織中神經元生化特性的深入瞭解，新生兒驚厥的分子機制會被進一步闡明。

　　新生兒神經解剖和神經生理學特點也與年長兒不同。新生兒腦組織解剖結構和神經生理功能發育不成熟，大腦皮層神經元的遷移、分層、定位分化不全，膠質細胞的增殖、複雜的軸突和樹突聯絡的形成，以及髓鞘的形成等均不夠完善。皮層各部位之間電活動的傳達，半球內部以及兩半球之間的同步化發育也較差。大量資料表明，抑制性突觸較興奮性突觸佔優勢，使電活動從半球起源點向周圍很難擴散。因此新生兒不出現大發作，無典型失神發作。新生兒皮層下結構，如腦幹、間腦及海馬等部位發育較成熟，能興奮附近的腦組織，成為驚厥起源的非皮層點，儘管如此，在新生兒腦中，尤其是海馬極易產生放電，但並不能傳播足夠遠，常不能被腦電圖監測到，即使在驚厥的終末期同步化驚厥放電可以被腦電圖監測到，臨床表現可能也不與之完全相符。臨床多出現多灶性發作及皮層下發作，如眼球轉動、口角抽動等微小發作形式。

　　新生兒驚厥本身可影響大腦的發育，其與驚厥時最顯著的急性生化效應即能量代謝有關。驚厥與能量依賴性離子泵的大量增加有關。離子泵的增加伴隨著ATP濃度的減少和腦內高能磷酸鍵的貯存形式--磷酸肌酸的減少，最終導致丙酮酸產物的堆積。驚厥活動時，大部分丙酮酸在胞漿中轉化為乳酸。新生動物實驗，在驚厥發作的第1分鐘內可見到葡萄糖的利用率急劇升高。伴有腦內葡萄糖濃度的明顯下降。新生大鼠、兔、狗和猴，儘管血糖濃度可正常或輕度升高，但腦內葡萄糖濃度在驚厥發作5min內顯著下降，30min後降至幾乎測不到的水平。隨腦內葡萄糖水平的下降而腦內乳酸升高，此提示缺氧缺血性腦損傷。在新生狗驚厥時，MRIA提示磷酸肌酸的減少和細胞內pH值降低，此與臨床新生兒驚厥的研究結果一致。

　　驚厥時不僅出現能量代謝的明顯變化，DNA、蛋白和脂類代謝也發生明顯的障礙，使細胞的增生、分化和髓鞘的形成受到損害。對長期反覆發生驚厥的新生動物進行詳細的生化測定，結果發現腦內DNA、RNA、蛋白質和脂類，以及行為發育均有改變。在新生大鼠實驗中，於生後第2～ll天內每天均使其驚厥發作，在第30天處死大鼠，發現其腦內總DNA、 RNA、蛋白質和膽固醇大約下降15%。驚厥持續狀態時，DNA合成明顯受損，導致以後腦內DNA缺乏。DNA和其他細胞成分的平行減少提示細胞數量的減少，而不是細胞大小的變化，若干行為成熟的標誌***如游泳***在驚厥大鼠也會延遲。成熟驚厥大鼠沒有觀察到上述變化。新生大鼠的驚厥還影響神經元的分化和髓鞘的形成，使大腦中突觸蛋白減少，影響神經元分化。

　　反覆驚厥發作可伴有嚴重的低通氣和呼吸暫停，導致高磷酸血癥和低氧血癥。低氧血癥是腦損傷的重要原因，又可造成心血管功能障礙。乳酸升高導致腦血流的急劇增加，顱內壓增高，在新生兒驚厥微小發作時。採用Doppler超聲及PET測定區域性腦血流量急劇增加。新生兒腦血管自動調節功能較差，尤其早產兒腦室周圍生髮層毛細血管床很脆弱，當腦血流量急劇增加，腦血管自動調節功能失調，可導致毛細血管破裂，發生腦室內出血和出血性腦梗塞。

　　反覆驚厥發作引起的腦損傷可能與興奮性氨基酸有關。實驗證明對神經元樹突和胞體的損傷主要見於邊緣系統結構***如海馬***和與邊緣結構相連線的遠端部位***如某些丘腦和小腦部位***，這些部位是新生兒驚厥放電的邊緣結構的好發部位。實驗證明由於這些部位的損傷神經突觸部位興奮性氨基酸***如穀氨酸或天門冬氨酸***過量釋放，以及再攝取能量系統的損傷，使興奮性神經遞質的區域性堆積加重，興奮性氨基酸介導神經細胞損傷。新生兒發育中的腦極易受損傷可能與穀氨酸受體表達豐富有關，這一豐富表達對正常腦發育是重要的，對於反覆長時間的驚厥發作來說，就成為過度興奮和神經元死亡的原因。

　　上述各種病理生理變化可使神經細胞脫失、變性、神經元異位，大腦廣泛萎縮，白質萎縮，皮質下白質囊腔形成，腦軟化，腦瘢痕形成，腦積水和腦皮質變薄，以及深部腦組織膠質細胞增生，蒼白球等部位對稱性脫髓鞘改變。這些病理改變是新生兒驚厥神經系統後遺症的病理基礎，同時也是腦癱的病理改變，說明腦癱的病變是複雜的，多樣的。

　　新生兒驚厥發病率

　　新生兒驚厥臨床發作不典型，有時表現為臨床下或亞臨床發作。在無特殊監護條件下很難發現，因此新生兒驚厥精確的發病率很難確定。各個不同國家或地區由於所選擇的觀察物件及病因不同，所報道的發病率也不同。國外資料，新生兒驚厥發病率估計為1。5～3。5/1000活產兒。在嬰兒室和重症監護室驚厥發生率較高，分別為0。8%和20。1%。早產兒驚厥發生率較足月兒高，是足月兒的5倍***為22。7%～25%***，體重小於1500g的新生兒驚厥發生率為25%。國內報告，住院新生兒驚厥發生率為4。5%～14。5%，早產兒驚厥發生率為8。6%～27。4%。

　　腦癱是小兒時期嚴重的神經系統疾病。不同國家或地區腦癱的患病率也不同。隨著圍產醫學及新生兒重症監護技術的發展，新生兒病死率逐年下降，而許多低出生體重兒存活率逐年增加，其腦癱的發生率有上升的趨勢，但總的腦癱患病率變化不大，大約為1。5‰～5‰。美國疾病控制中心***CDC***資料，1975～1977年腦癱患病率為1。7‰，1985～1988年為2。1‰，1989～1991年為1。98‰。另一CDC資料，5～15歲腦癱患病率為2。9‰，在活產兒中腦癱患病率為2。2‰。國內，江蘇7城市腦癱流行病學調查，O～6歲腦癱患病率為1。60‰。一般約為3‰～20‰癲癇。在有新生兒驚厥已存活到7歲的兒童中較全部NCPP中的腦癱發病率高30倍。若將有新生兒驚厥的嬰兒與無新生兒驚厥的嬰兒相比較，有新生兒驚厥的嬰兒患腦癱的可能性是無新生兒驚厥嬰兒的30～40倍，如果l歲時患腦癱，7歲前死亡的患兒可以存活的話，腦癱的危險性會更高。新生兒驚厥患兒，儘管只佔NCPP全部病例的0。5%，卻佔NCPP中的中度和重度腦癱的2l%。國內報道，新生兒驚厥神經系統後遺症為28。2%，包括智力低下、癲癇和腦癱。

　　新生兒驚厥發作型別

　　由於新生兒腦組織解剖結構和神經生理功能的特點，新生兒驚厥發作的臨床表現與嬰幼兒和兒童有明顯的不同。臨床發作缺乏特徵性，無典型的大發作，而為不典型的、多變的、各種各樣的發作表現，甚至任何非常短暫的動作很可能是一種驚厥發作。新生兒驚厥發作主要有下面四種類型。

　　一、肌陣攣性發作***Myoclonic seizures***

　　肌陣攣性發作有限局性、多灶性和全身性肌陣攣發作形式。肌陣攣是以單一的或反覆的、快速抽動為特徵。這種發作型別比較少見。發作時上肢及下肢或單獨某一肢體突然、快速的抽動。可一次或反覆幾次抽動，如四肢或頸部肌肉突然的快速抽搐。四肢呈屈曲狀，頸部前屈，類似於嬰兒痙攣症發作。全身肌陣攣發作通常伴腦電圖的癲癇樣活動。限局性或多灶性肌陣攣很少伴有腦電圖的異常。肌陣攣發作常提示有瀰漫性腦損傷，見於顱內出血及缺氧缺血性腦病。

　　二、微小發作***Subtle seizures***

　　微小發作又稱輕微發作，是指不出現肢體的強直或陣攣性抽動的幾種臨床發作形式，為不易觀察到的發作形式。臨床表現眼的斜視，眼球震顫及轉動，眨眼，瞳孔散大。面肌抽動、咀嚼、吸吮及吞嚥動作，或伴流涎。異常肢體運動包括上肢游泳樣動作和下肢踏板樣動作。也可見到短暫的發作性肌張力低下，伴有面色蒼白或眼球上翻等。可出現各種植物神經功能紊亂的表現，如血壓、脈搏、呼吸頻率可突然改變，呼吸暫停伴全身鬆軟，這種發作早產兒比足月兒多見，是新生兒驚厥發作的重要型別。儘管發作輕微，常伴有嚴重的中樞神經系統損傷。這種發作可通過腦電圖錄像系統監測，當臨床發作合併植物神經功能紊亂的時候，微小發作可與腦電圖異常相一致。

　　三、強直性發作***Tonic seizures***

　　強直性發作可呈全身性強直性發作或限局性強直性發作。全身性強直性發作更常見，表現為四肢強直性伸展，類似於去皮層狀態，或去腦強直的姿勢。未成熟兒比成熟兒更多見。腦電圖常出現多灶性尖波或高幅節律紊亂。這種發作形式和腦電圖表現提示病情嚴重，說明腦損傷較明顯，常見於顱內出血。限局性強直性發作較少見，其特點是維持肢體、軀幹和頸部的一種不對稱的姿勢，如一側肢體的伸直伴頭部轉動等。限局性強直性發作與腦電圖上癲癇樣電活動相一致，有助於驚厥的診斷。

　　四、新生兒驚厥持續狀態

　　新生兒驚厥持續狀態為較常見的一種發作型別。表現驚厥發作持續時間較長，超過30min，甚至在幾小時或幾天內反覆驚厥發作，伴有意識障礙。由於新生兒驚厥持續狀態臨床表現極不典型，很難判斷新生兒意識狀態，如無腦電圖監測，臨床往往不易發現。此種發作形式可由多種原因引起，如顱內出血、缺氧缺血性腦病、腦膜炎等，常提示有嚴重的神經系統異常，預後較差，死亡和後遺症較多，應引起重視。

　　五、陣攣性發作***Clonic seizures***

　　陣攣性發作分為限局性陣攣性發作和多灶性陣攣性發作。限局性陣攣性發作可以表現肢體的限局性陣攣性抽搐，或表現軀幹肌肉系統的陣攣性抽搐，這種陣攣性抽搐頻率慢***每秒 l～3次***，振幅小，可擴散到身體同側的其他部位，不伴意識喪失。腦電圖上可見對側大腦半球的高幅尖波放電，可向相鄰部位傳播。但限局性陣攣性抽搐或半身發作不一定表示有腦的限局性病灶或佔位性病變。這種發作型別大約l/2見於代謝異常引起的驚厥發作。多灶性陣攣性發作包括身體多部位以遊走的方式發作，由一個肢體移向另一肢體，毫無順序的移動，也可有眼的斜視或抽動;發作時腦電圖可見尖波或慢波病灶，多見於腦有限局性或瀰漫性異常的足月兒。

　　上述幾種發作形式可單獨存在或幾種發作形式同時存在。在新生兒驚厥發作型別中，只有強直性發作與中、重度腦癱具有相關性***p